Abdominocentese i ascites

a) Indikationer for punktering i ascites:
- Til diagnostisk evaluering af ascitisk væske
- Nedsat intra-abdominalt tryk (paracentese)
- Administration af medikamenter (f.eks. Kemoterapeutiske lægemidler til peritoneal carcinomatosis)

b) Paracentesis point. Adgang tilvejebringes ved grænsen til den midterste og laterale tredjedel af afstanden mellem venstre anterior overlegen iliac rygsøjle og navlen, fortrinsvis under ultralydvejledning, især efter den forrige operation.

c) Teknik til punktering af bughulen med ascites. Under sterile forhold og under lokalbedøvelse udføres en testpunktion af kanyle nr. 1; når du modtager klar ascitisk væske, skal du indtaste en dræningskanyle med en stor afstand eller indsætte et kateter. Dræning gennem infusionssystemet sker passivt på grund af højt intra-abdominalt tryk; ingen aspiration kræves.

Advarsel: pas på besvimelse som et resultat af et pludseligt fald i det intra-abdominale tryk; ascites skal frigives langsomt, ikke mere end 1,5 liter på 24 timer.

Henvis aspireret væske til bakteriologiske, cytologiske og biokemiske analyser for at bestemme dens densitet, glukose, protein og kolesterol, L-laktatdehydrogenase, hvide blodlegemer, røde blodlegemer, hæmoglobin og muligvis fibrinnedbrydningsprodukter, hvis du planlægger at installere en peritoneovenous shunt.

d) Komplikationer. Blødning, tarmskade, peritonitis.

Laparocentesis

Ascites er en sygdom, hvor væske ophobes i mavehulen. I henhold til klassificeringen af ​​ICD-10 har sygdommen en kode på R18. I den aktive fase udgør den patologiske proces en trussel mod menneskelivet. For at kunne sende biologisk materiale til diagnose, samt lindre smerter hos en patient, anvendes kirurgi - laparocentese. Funktionskoden er a16.30.006.002. Når man udfører denne type manipulation, bliver ascites topografiske anatomi tilgængelig for forståelse.

Laparocentese er fjernelse af væske fra bughulen. Kirurgisk manipulation udføres ved at gennemtrænge mavevæggen og indføre trokaren i mavesektionen. Hvis pumpevæske til enhver tid er nødvendig, indsættes et peritonealkateter i patienten..

Denne type kirurgisk hjælp til en person med ascites udføres kun på et hospital, da det under proceduren er nødvendigt at overholde en streng aseptisk behandling. En læge, der er ved at pumpe patogen væske ud, skal være i stand til at udføre abdominal punktering.

Omkostningerne ved kirurgi i forskellige regioner og klinikker til priser varierer fra 2000 til 5000 rubler.

Indikationer for proceduren og kontraindikationer

Ved ascites udføres punktering til terapeutiske formål. Det letter patientens tilstand ved at reducere mavens størrelse, men påvirker ikke årsagerne til ascites. Dette er en diagnostisk metode, ikke en behandling. Abstraktion af væske fra bughulen kan reducere det intra-abdominale tryk. Hvis det ikke pumpes ud, vil patienten begynde iltesult på grund af forstyrrelser i det kardiovaskulære system.

Indikationer for laparocentese

Indikationer for denne type medicinsk kirurgisk intervention:

  • intens ascites;
  • moderat ascites ledsaget af ødemer;
  • ildfast ascites;
  • uklart klinisk billede af sygdommen (efter kirurgisk indgriben bliver det muligt at indsamle biologisk patogent materiale til dybdegående laboratoriediagnostik, som vil afklare sygdommens art og vælge den rigtige taktik til dens behandling);
  • behovet for introduktion af kuldioxid, hvis patienten har laparoskopi af bughulen;
  • som en foranstaltning til at afklare diagnosen, hvis nødoperation er nødvendig;
  • mangel på positiv dynamik hos patienten efter et kursus med lægemiddelterapi.

Kontraindikationer

Abdominal laparocentese er ikke relevant for patienter med disse symptomer:

  • flatulens og oppustethed;
  • hypotension;
  • en historie med en tendens til hæmofili (truer med stort blodtab under laparocentese);
  • betændelse i de forreste og laterale vægge i bughulen;
  • en historie med pyoderma, phlegmon, furunculosis;
  • tarmobstruktion (øget risiko for skade på tarmvæggene og afføring i bughinden);
  • store tumorer i maveorganerne;
  • med skrumpelever i leveren;
  • efter operationen forekom en ventral brok.

Det anbefales ikke at udføre proceduren i nærvær af vedhæftninger. Hvis en gravid kvinde har brug for en punktering, er det bedre at udføre det i første halvdel af graviditeten. I dette tilfælde skal yderligere forholdsregler overholdes: laparocentese udføres ved hjælp af en ultralydsmaskine, der giver dig mulighed for at kontrollere dybden af ​​introduktionen af ​​trokaren og dens retning.

Forberedelse til laparocentese

Ved ascites kræves forberedende foranstaltninger inden en punktering. Inden proceduren renser patienten maven og tarmen med et lavender. Blæren skal være tom på operationstidspunktet.

Operationen udføres under lokalbedøvelse, det anbefales at forprøve patienten med hensyn til følsomhed over for anæstesi..

Et obligatorisk trin i den forberedende periode er levering af test af patienten og laboratoriediagnostik. Baseret på de diagnostiske resultater sammenstilles et klinisk billede af sygdommen. Diagnostisk algoritme:

  • generel blodanalyse;
  • generel urinanalyse;
  • coagulogram;
  • Ultralyd af bughulen;
  • radiografi.

Driftsteknik

Teknikken med laparocentese involverer at sidde eller lægge patienten på en sofa. Ved ascites vælger lægen enhver del af mavevæggen til punktering. Optimalt sted - steder, hvor der ikke er nogen muskelfibre.

Hvis væske siver hurtigt, falder patientens blodtryk hurtigt. Det er farligt ved sammenbruddet. Derfor er det muligt at pumpe højst 1 liter ud på 5-10 minutter. Overvågning af patientens tilstand udføres af medicinsk personale under hele proceduren.

Under afgivelsen af ​​effusionen strammer lægen langsomt patientens mave med et ark, hvilket forhindrer hæmodynamisk forstyrrelse.

I tilfælde af indikationer for afgivelse af kateter i lang tid, bør patienten stimulere effusion og ændre kropsposition hver 2. time.

Ascites punkteringsteknik

Laparocentese-kittet inkluderer en skalpell, kroge, tang (undertiden er der 2 af disse værktøjer), saks, kirurgisk pincet, linnedsko, hæmostatisk klemmer, sonder, et sæt nåle.

Teknik til udførelse af punktering i ascites:

  1. Stedet for den fremtidige punktering behandles med et antiseptisk middel.
  2. Lagvis vævsinfiltration udføres med 2% lidocaineopløsning og 1% novocaineopløsning.
  3. Lægen finder en hvid linje af maven, der ligger 3 fingre under navlen. På dette tidspunkt dissekeres huden til en dybde på 1-1,5 cm.
  4. Det er nødvendigt at trække peritonealvæggen med en enkelt tandkrog, hvorved senepladen åbnes.
  5. Paracentese udføres. Trocaren indsættes i bughulen ved en roterende bevægelse i en vinkel på 45 grader til sektionen indtil følelsen af ​​tomhed. Når den første del af indholdet i mavehulen følger, føres anordningen indad med yderligere 2-3 cm for at undgå afvigelse mod det bløde væv. For ikke at beskadige de indre organer skal lægen undertiden gøre en shunt.
  6. Styletten fjernes, et kateter installeres i stedet for at dræne væske fra bughulen. Hvis en del af den patogene effusion er placeret i den nedre del af bughinden og i laterale dele, roterer lægen trocar med uret og fjerner væsken med en sprøjte. Det minimale volumen af ​​udtrykt indhold i mavehulen bør være mindst 500 ml. Ved 1 pumpe tømmes op til 10 liter ascitisk indhold.
  7. Når effusionen fjernes, fjernes trocar og kateter, kanterne på snittet forsegles med et båndhjælpemiddel eller forbindes med en speciel tråd. En steril bandage påføres maven. En mand bliver lagt et stykke tid på sin højre side.

Mulige komplikationer

Laparocentese i ascites ledsages sjældent af komplikationer, fordi proceduren udføres med lokalbedøvelse. En punktering indebærer ikke alvorlig vævsskade. Risikoen for, at uønskede konsekvenser vil opstå, øges, hvis patienten er underernæret, og om nødvendigt udføres operationen af ​​en gravid kvinde.

Punktering kan føre til uønskede komplikationer, hvis aseptiske regler ikke blev fulgt, og punkteringsstedet blev inficeret.

I nogle tilfælde kan kirurgisk indgreb være kompliceret af, at en patient besvimer, alvorlig blødning. Derudover indikerer medicinsk statistik, at der i ekstraordinære tilfælde forekommer komplikationer efter laparocentese:

  • langvarig effusionsproces (med intens ascites);
  • frontvæggen i mavehulen påvirkes af phlegmon;
  • fecal peritonitis på grund af skade på tarmvæggen;
  • hæmatomer og omfattende blødninger i bughulen som følge af dissektion af blodkar;
  • subkutan emfysem, der stammer fra luft, der trænger ind i en punktering;
  • aktiv vækst af kræftceller (med en historie med onkologi).

Mulighederne for moderne medicin gør det muligt at organisere proceduren med laparocentese, så risikoen for komplikationer er minimal.

Patientrehabilitering

Laparocentese er ikke forbundet med global vævsskade; rehabilitering efter den er kortvarig. 7-10 dage efter operationen fjernes patienten stingene. For at eliminere symptomerne på hoveddiagnosen, skal han forblive i sengen i flere dage. I den postoperative periode er patienten kontraindiceret i fysisk aktivitet.

For at forhindre tilbagefald skal patienten opgive brugen af ​​salt og forsøge at drikke mindre væske. Det er tilladt at drikke højst 1 liter vand om dagen. Den daglige diæt bør indeholde en masse protein, kylling, æg, mejeriprodukter. Det er nødvendigt at nægte at bruge krydret, syltede fødevarer og slik.

Som praksis viser, er laparocentese for de fleste patienter en effektiv måde at lette forløbet af ascites, forhindre udviklingen af ​​samtidig abnormiteter og forlænge en persons liv. Afvisning af proceduren er kun rimelig, hvis der er kontraindikationer for patienten.

Ascites i onkologisk patologi

Ascites (akkumulering af væske i bughulen) bestemmes hos 50% af patienterne i de tidlige kræftstadier og i næsten alle patienter, hvor kræftprocessen er i det sidste trin.

Onkologiklinikken på Yusupov hospitalet er udstyret med det nyeste diagnostiske udstyr fra førende producenter, ved hjælp af hvilke onkologer identificerer de tidlige stadier af onkologisk patologi. Kemoterapeuter, radiologer, onkologer behandler patienter med ascites i overensstemmelse med internationale standarder for levering af medicinsk behandling. Samtidig nærmer lægerne sig individuelt valg af behandlingsmetode for hver patient.

Årsager til udvikling

Ascites er en formidabel komplikation af kræft i mave og colon, kolorektal kræft, ondartede tumorer i bugspytkirtlen, kræft i brystet, æggestokkene og livmoderen. Med akkumulering af et stort volumen væske i bughulen, stiger det intra-abdominale tryk, skifter membranen til brysthulen. Dette fører til forstyrrelse af hjertet, lungerne. Forstyrrelse af blodcirkulationen gennem karene.

I nærværelse af ascites mister patientens krop en stor mængde protein. Metabolismen er nedsat, hjertesvigt og andre lidelser i balancen i det indre miljø i kroppen udvikler sig, hvilket forværrer forløbet af den underliggende sygdom.

Der er altid en lille mængde væske i mavehulen hos en sund person. Det forhindrer limning af peritoneumark. Den genererede mavevæske absorberes tilbage af bukhulen..

Med udviklingen af ​​kræft er der en krænkelse af kroppens normale funktion. Der er en fiasko i bukets sekretoriske, resorptive og barrierefunktioner. I dette tilfælde kan enten overskydende væskeproduktion eller en krænkelse af dets absorptionsprocesser observeres. Som et resultat ophobes et stort volumen exsudat i bughulen. Det kan nå tyve liter.

Den væsentligste årsag til peritoneal skade på ondartede celler er dens tætte kontakt med organer, der er påvirket af en kræftsvulst. Ascites i nærvær af onkologisk patologi udvikler sig under påvirkning af følgende faktorer:

  • En stor ansamling af blod og lymfekar i bughinden, langs hvilken kræftceller spreder sig;
  • Tæt pasning af buk i bughinden til hinanden, hvilket bidrager til hurtig spredning af ondartede celler til tilstødende væv;
  • Spire af en kræftsvulst gennem peritonealvæv;
  • Overførsel af atypiske celler til det peritoneale væv under operationen.

Kemoterapi kan være årsagen til ascites. Akkumulering af væske i bughinden opstår på grund af kræftmisbrug. Hvis leveren påvirkes af en primær kræftsvulst, metastaser af ondartede celler fra neoplasmer fra et andet sted, udstrømningen af ​​blod gennem dets venøse system forstyrres, portalhypertension udvikler sig - en stigning i trykket inde i portvenen. Lumenet i de venøse kar øges, plasma strømmer fra dem og akkumuleres i bughulen.

Årsagen til ascites kan være peritoneal carcinomatosis. I nærværelse af en kræftformet tumor i maveorganerne, sætter atypiske celler sig på perietoneumets parietale og viscerale lag. De blokerer for den resorptive funktion, som et resultat af, at lymfekarene klarer sig dårligt med den tilsigtede belastning, der er en krænkelse af lymfens udstrømning. Fri væske bygger sig gradvis op i bughulen. Dette er mekanismen til udvikling af kræftfremkaldende ascites.

Tyngdestadier

Tre trin i abdominal dropsy er forskelligt, afhængigt af mængden af ​​akkumuleret væske:

  1. Den indledende fase - op til halvanden liter væske ophobes i bughulen;
  2. Moderat ascites - manifesteret ved en stigning i maven, ødemer i de nedre ekstremiteter. Patienten er bekymret over alvorlig åndenød, tyngde i maven, halsbrand, forstoppelse;
  3. Alvorlig dråberig - fra 5 til 20 liter væske ophobes i mavehulen. Huden på maven strækker sig og bliver glat. Patienter har afbrydelser i hjertets arbejde, luftvejssvigt udvikler sig. Infektion af væsken udvikler ascites-peritonitis (betændelse i bughinden).

Symptomer

Den vigtigste manifestation af ascites er en betydelig stigning i størrelse og patologisk oppustethed. Tegn på døsighed i bughulen kan vokse hurtigt eller over flere måneder. Ascites manifesteres af følgende kliniske symptomer:

  • Følelse af fylde i mavehulen;
  • Smerter i maven og bækkenet;
  • Forøget flatulens (flatulens);
  • bøvsen;
  • Halsbrand;
  • Dårlig fordøjelse.

Visuelt stiger patientens mave, i en vandret position hænger den og begynder at "sløre" på siderne. Navlen stikker gradvist ud mere og mere, og blodkar er synlige på den strakte hud. Når ascites udvikler sig, bliver det vanskeligt for patienten at bøje sig, åndenød vises.

Onkologiklinikelægerne evaluerer de kliniske manifestationer af sygdommen og udfører forskellig diagnose af kræft med andre sygdomme, hvis manifestation er ascites.

Diagnosticering

Læger identificerer ascites under en patientundersøgelse. Onkologer fra Yusupov-hospitalet foretager en omfattende undersøgelse af patienter, som gør det muligt at identificere årsagen til væskeansamling i bughulen. En af de mest pålidelige diagnostiske metoder er ultralyd. Under proceduren ser lægen ikke kun tydeligt væsken, men beregner også dens volumen.

Ved ascites skal onkologer udføre laparocentese. Efter en punktering af den forreste abdominalvæg, aspirerer lægen væsken fra bukhulen og sender den til laboratoriet for undersøgelse. Ved hjælp af computertomografi bestemmer radiologi tilstedeværelsen af ​​ondartede neoplasmer i leveren, der forårsager portalhypertension.

Magnetisk resonansafbildning gør det muligt at bestemme mængden af ​​akkumuleret væske og dens lokalisering.

Behandling

Lægemiddelterapi til ascites udføres ikke på grund af lav effektivitet. Aldosteron-antagonister og diuretika normaliserer vand-salt metabolisme og forhindrer overdreven udskillelse af peritoneal væske. Onkologer på Yusupov hospitalet i de sene kræftstadier foreslår patienter med ascites at udføre en lindrende operation:

  • Omentogepatofrenopexy;
  • Deperitonization;
  • Peritoneovenous Shunt installation.

Læger i en onkologiklinik med ascites udfører traditionel eller intracavitær kemoterapi - efter fjernelse af væsken indføres en kemoterapi i bughulen. For at fjerne væsken udføres laparocentese. Proceduren udføres ikke, hvis der er følgende kontraindikationer:

  • Selvklæbende proces inde i mavehulen;
  • Alvorlig flatulens;
  • Perforering af tarmvæggen;
  • Purulente infektiøse processer.

Laparocentese er ordineret i tilfælde, hvor indtagelse af diuretika ikke fører til et positivt resultat. Proceduren er også indikeret for resistente ascites..

Laparocentese udføres i flere trin med anvendelse af lokalbedøvelse:

  • patienten er i siddende stilling, behandler lægen stedet for den efterfølgende punktering med et antiseptisk middel og administrerer smertestillende midler;
  • langs den hvide linje af maven skæres en mavevæg i en afstand af 2-3 centimeter under navlen;
  • selve punkteringen udføres ved hjælp af en trocar med roterende bevægelser. Et specielt fleksibelt rør er fastgjort til trokaren, gennem hvilket overskydende væske fjernes fra kroppen. Pumpen ud af væsken udføres temmelig langsomt, lægen overvåger konstant patientens tilstand. Når ekssudatet fjernes, strammer sygeplejersken patientens mave med et ark for langsomt at reducere trykket i bughulen;
  • efter pumpning af væsken påføres en steril forbinding på såret.

Ved laparocentese kan op til 10 liter væske fjernes fra patientens krop. Dette kan kræve introduktion af albumin og andre lægemidler for at forhindre udvikling af nyresvigt..

Om nødvendigt kan midlertidige katetre indsættes i mavehulen, gennem hvilket overskydende væske gradvist fjernes. Det skal bemærkes, at brugen af ​​katetre kan føre til et fald i blodtrykket og dannelsen af ​​vedhæftninger.

Kontraindikationer til laparocentese er også fremhævet. Blandt dem:

  • alvorlig flatulens;
  • klæbende sygdom i maveorganerne;
  • opsvingstrin efter ventral brokskirurgi.

Diuretika er ordineret til patienter med at udvikle ascites i kræft med et langt løb. Effektivitet tilvejebringes af stoffer som Furosemid, Diacarb og Veroshpiron.

Når der tages diuretika, foreskrives kaliumholdige præparater også uden fejl. Ellers er der stor sandsynlighed for udvikling af forstyrrelser i vandelektrolytmetabolismen.

Diæternæring betyder primært at reducere mængden af ​​konsumeret salt, fange væske i kroppen. Det er også vigtigt at begrænse mængden af ​​forbrugt væske. Det anbefales, at du inkluderer flere fødevarer, der indeholder kalium i din diæt..

Efter fjernelse af væske fra mavehulen forsynes patienter med en afbalanceret ernæring med højt kalorieindhold. Dette giver dig mulighed for at imødekomme kroppens behov for proteiner, kulhydrater, vitaminer og mineraler. Nedsat fedtindtag.

Ascites af ikke-kræftformet oprindelse

Ascites er en konsekvens af forskellige lidelser, der forekommer i kroppen. Behandlingstaktikkerne afhænger af den patologiske proces, der forårsagede ophobning af væske i bughulen:

  • Til behandling af akut hjertesvigt ordinerer kardiologer på Yusupov-hospitalet stofskifte, betablokkere, ACE-hæmmere til patienter;
  • Ved infektiøse og toksiske leverlæsioner udføres hepatoprotective terapi;
  • Hvis ascites har udviklet sig på grund af et lavt niveau af protein i blodet, udføres en albumininfusion;
  • Ascites, der er udviklet som et resultat af peritoneal tuberkulose, behandles med anti-TB-lægemidler.

For at fjerne væske fra kroppen ordineres patienter med ascites diuretika. Den vigtigste metode til eliminering af ascites er fjernelse af akkumuleret væske gennem en punktering af mavevæggen, efterfulgt af installation af dræning. Ved stabil ascites udføres reinfusion af peritonealvæsken efter dens filtrering. Peritoneovenous shunt med ascites i mavehulen sikrer strømning af væske ind i den generelle blodbane. For at gøre dette danner kirurger en ventilkonstruktion, hvormed væske fra bughulen indtræder i det overordnede vena cava-system under inspiration.

Omentohepatophrenopexy i ascites i bughulen udføres for at reducere trykket i det venøse system. Kirurgen arkiverer kirtlen til mellemgulvet og leveren. Derefter, under åndedrætsbevægelser, fjernes venerne fra blodet. Som et resultat falder væskeudgangen gennem karens væg ind i bughulen. Som et resultat af deperitonisering (excision af peritoneumsområderne) oprettes yderligere udstrømningsveje til den bukhindevæske.

Vejrudsigt

Ascites i kræft forværrer patientens generelle velvære markant. Som regel forekommer en sådan komplikation i de sene stadier af onkologi, hvor prognosen for overlevelse afhænger af selve tumorens art og dens udbredelse i hele kroppen..

Forventet levetid i ascites afhænger af følgende faktorer:

  • Nyre- og leverfunktion;
  • Aktivitet af det kardiovaskulære system;
  • Effektiviteten af ​​behandlingen af ​​den underliggende sygdom.

Udviklingen af ​​ascites kan forhindres af en erfaren læge, der observerer patienten. Læger på hospitalet Yusupov har lang erfaring med at bekæmpe forskellige onkologiske sygdomme. Medicinsk personals kvalifikationer og det nyeste udstyr giver mulighed for nøjagtig diagnose og effektiv behandling af høj kvalitet i overensstemmelse med europæiske standarder.

Fordelene ved behandling med ascites på Yusupov Hospital

Behandlingen af ​​ascites forårsaget af kræft udføres ofte i ikke-specialiserede klinikker, hvor der ikke er passende forhold og udstyr, der tages ikke hensyn til funktionerne hos kræftpatienter..

Målet med Yusupov-hospitalet er at give hver patient den mest kvalificerede, effektive hjælp:

  • Vi bruger moderne behandlingsregimer, anvender bedste praksis fra udenlandske kolleger.
  • Klinikken har alt det nødvendige udstyr til komplekse indgreb.
  • Laparocentese og andre indgreb udføres i hospitalets omgivelser. Reglerne for aseptisk og antiseptisk overholdes strengt. Efter proceduren er patienten under opsyn af en læge.
  • På Yusupov-hospitalet kan en onkologisk patient med ascites modtage en onkologkonsultation, anbefalinger til korrektion af behandlingen af ​​den underliggende sygdom.

Vores bestræbelser er konstant rettet mod at forbedre effektiviteten af ​​behandlingen, forbedre livskvaliteten og prognoserne for hver patient.

For at øge varigheden og forbedre livskvaliteten for en patient med ascites, der udviklede sig som et resultat af onkologisk patologi, skal du kontakte onkologer på Yusupov hospitalet. Onkologiklinikker udfører terapi, der sigter mod at eliminere årsagerne til ophobning af overskydende væske i mavehulen, udføre symptomatisk behandling.

Ascites: moderne tilgange til klassificering og behandling

A.V. Sjaposjnikov
Rostov Cancer Research Institute, Rostov ved Don

Den traditionelle definition af ascites er "ophobning af transudat i mavehulen" [12] (fra græsk ascos - en pose til vand, vin) afspejler kun delvist essensen af ​​denne patologiske proces.

Fra medicins moderne synspunkt bør ascites betragtes som tilstedeværelsen af ​​en række forskellige oprindelses- og sammensætninger af væsker i bughulen forårsaget af visse sygdomme, skader eller terapeutiske effekter. Det tilrådes at skelne mellem væskeformigt, luftformigt og tætt indhold i bughulen.

Flydende indhold kan på sin side skyldes en række årsager. Blandt dem er det første sted besat af dekompenseret cirrhose i leveren fra forskellige etiologier såvel som hjertesvigt..

Til den velkendte rubrikation (transudater, ekssudater, ekstravasater) anser vi det for hensigtsmæssigt at tilføje opløsninger, der administreres intraperitonealt til terapeutiske formål, især antibiotika, kemoterapi (i onkologi), midler til forebyggelse og behandling af klæbende sygdom, antifermenta osv..

Mekanismerne for væskedannelse skyldes arten af ​​en bestemt patologi. Dermed er dannelsen af ​​transudat i cirrhose forbundet med proteinubalance (hypoalbuminæmi), en stigning i det intravaskulære tryk i systemet. porta, natrium- og vandretention, perifer vasodilatation, øgede niveauer af renin, aldosteron, vasopressin og noradrenalin i plasma, en ændring i membranpermeabiliteten i bughinden [11, 13, 24].

Det ekssudative indhold i bughulen er som regel resultatet af den inflammatoriske proces (akut pancreatitis, akut cholecystitis, peritonitis). Karcinomatose i bughinden bør tilskrives specielle former for ascites, især med kræft i æggestokkene.

En meget sjælden form for ascites er chyloperitoneum - en ophobning i lymfets bughule, forårsaget oftere af en skade på den abdominale del af den vigtigste lymfekanal.

En mere detaljeret undersøgelse kræver de såkaldte "helbredende ascites." Intraperitoneal injektion af visse opløsninger er en temmelig udbredt metode i kirurgisk praksis (peritoneal skylning, kemoterapi osv.). I nogle tilfælde er doserne af infusater meget betydningsfulde (3-5 l), hvilket skaber reelle betingelser for at efterlade nogle af væskerne i bughulen.

En akkumulering af gasser i bughulen bør adskilles som en separat gruppe..

Laparoskopiske indgreb, der er blevet udbredt i de sidste 20 år, kræver insufflering i mavehulen i kuldioxid for at blive implementeret. Nitrogenoxid, ilt, luft kan også bruges til diagnostiske og terapeutiske formål..

Luft kan komme ind i bughulen også under åben laparotomi. I de første 3-5 dage efter operationen er dens beløb 300-500 cm3. Efterhånden absorberes luften derefter. Det samme gælder kvæstelser i maven..

Sjældne former for pneumoperitoneum inkluderer indtrængning af atmosfærisk luft intraperitonealt hos kvinder [vagina - livmoder - livmoderen (æggeledere) - bukhulrum] med squats, spænding.

Perforeringer af hule organer (mave, tolvfingertarmen osv.) Kan føre til tarmgas ind i mavehulen. Derudover har læsioner i tyndtarmen, galdeblæren, gasdannende infektion forårsaget af bakterier af slægten Clostridium: C. welchii, C. septicum, C. oedematiens de samme konsekvenser.

En specifik gruppe af indholdet i bughulen er sammensat af fremmedlegemer - vævede og ikke-vævede materialer, metalgenstande, implantater, instrumenter osv. Kilderne til deres detektion i bughulen er forskellige. Nogle af dem er resultatet af iatrogen påvirkning ("glemt" og "mistet" afløb, gasbind servietter, tamponer, hovedbund, saks osv.), Andre er resultatet af nødvendige kirurgiske foranstaltninger (dræningsrør, terminaler, proteser osv.).

Den spændte sociale situation i landet (kriminalitet, militære operationer i Den Tjetjenske Republik) i de seneste år har ført til en stigning i antallet af ofre med gennemtrængende skader i maveorganerne af skalfragmenter, kugler osv..

Derudover skal grundlaget for den nye klassificering af det grundlæggende princip om arten af ​​indholdet i bughulen overvejes:

mængde væske; hendes infektion; grad af modtagelighed for lægemiddelbehandling.

Fra disse positioner er det nødvendigt at skelne følgende indhold i mavehulen.

A. Med mængden af ​​væske:

lille; moderat signifikant (intens, massiv ascites).

B. I henhold til infektionen af ​​indholdet:

steril inficeret bakteriel peritonitis.

B. I følge det medicinske svar:

tilgængelige for medicinterapi; ildfast ascites.

Uden tvivl findes blandede ascites også - transudativ-exudativ, exudative-hemorrhagic osv..

Behandling af ascites bør baseres på det etiologiske princip under hensyntagen til de patogenetiske faktorer for dens udvikling.

Det sværeste problem er stadig ascites forårsaget af dekompenseret cirrhose i leveren. Ascites i denne gruppe af patienter er et ejendommeligt tegn på forestående død. Indsamlede data præsenteret i A.M.'s arbejde Granova og A.E. Borisov [1], viste, at den fem-årige overlevelsesrate hos patienter med skrumpelever, men uden ascites, er 45-80%, mens der er tilstedeværelse af ascites - 15-40%. Ifølge andre oplysninger [9] dør 50% af patienterne med denne komplikation i løbet af det første år, og kun 20% lever mere end 2 år.

Eksisterende ascites-behandlinger

Aldosteron Antagonister Loop Diuretics

Direkte: laparocentese peritoneovenous shunt (PVS) delvis deperitonisering af væggene i bughulen Indirekte: splenorenal portocaval mesenterisk-kaval transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPSS) splenektomi ligation eller embolisering af splenisk arterie og splenisk arterie.

Lægemiddelterapi til ascites er den vigtigste behandlingsmetode. Det inkluderer langvarig anvendelse af spironolactan (aldacton, veroshpiron, ozirol) ved 100, 200 eller 300 mg / dag med den ekstra administration af furosemid (lasix, torasemid) ved 40 mg / dag 1-2 gange om ugen [5, 6] i kombination med diæt begrænsninger (indtagelse af vand, natrium osv.) og introduktion af kaliumsalte.

Doser og behandlingsvarighed afhænger af hastigheden af ​​tab af ascitisk væske, der bestemmes visuelt og af det daglige vægttab. Det antages, at det gennemsnitlige væsketab på 400-600 ml (men ikke over 1000 ml) er ganske passende til behandlingen.

Ildfast ascites kræver en stigning i dosis af medicin og brugen af ​​kirurgiske behandlingsmetoder. Den mest almindelige metode er laparocentese. Det kan udføres i tre versioner:

1) samtidig massiv fjernelse af væske (6-10 l);
2) gradvis udskillelse gennem et permanent kateter;
3) en kombineret mulighed - fjernelse af et stort volumen den første dag med efterfølgende portioneret (op til 1000 ml) fjernelse af ascites inden for 7-10 dage.

Problemer forbundet med laparocentese:

den maksimalt tilladte mængde af samtidig udskillelse af ascitisk væske; medicin og doser for at forhindre hypovolæmi; faren for ascites peritonitis.

De fleste eksperter overvejer det muligt at samtidig afskalme 6, 8 eller 10 l af indholdet i mavehulen med parallel introduktion af plasmasubstituerende medikamenter, eller rettere sagt plasmaudvidere (engelsk plasmaudvidelse - stigende plasmavolumen).

De mest anvendte plasmaudvidere er 10-20% albuminopløsninger. Anbefalinger til introduktion af 6 g albumin pr. Liter fjernet væske [11] svarer dog ikke til de økonomiske muligheder for patienter og medicinske institutioner i Rusland.

Så prisen på eksfusion af 10 liter ascitisk væske, der kræver infusion af 600 ml 10% albuminopløsning, vil være 1800 rubler. (100 ml af en 10% albuminopløsning koster 300 rubler, 600 ml - 1800 rubler eller ca. $ 60).

En intensiv søgning pågår efter billigere og mere effektive plasmaudvidere. Disse inkluderer dextran-40 (reopoliglyukin). Ifølge D.S. Pokharna et al. [19], introduktionen af ​​250 ml dextran-40 pr. Liter ascitisk væske er 10 gange billigere end ved anvendelse af albumin.

Vi mener, at det som et alternativ (i volumen og ikke i mængden af ​​protein) er tilrådeligt at introducere polyglucin, reopoliglukin, hemakcel, nye stivelsesbaserede lægemidler - reftan, stabizol, haes-steril. Det ser ud til, at infusioner af perftoran vil være nyttige, men efter dens betydelige prisfald.

På samme tid er det nødvendigt at supplere proteinmangel. Det blev fundet [4], at aminosyreindholdet i 10 L af den fjernede væske er 3 gange højere end den samlede aminosyrepool i det cirkulerende plasmavolumen. Det forbliver imidlertid uklart, om ascitiske væskeproteiner er inkluderet i metabolske processer eller allerede er uden for omfanget af proteinsyntesen, dvs. sekvestreres i bughulen.

En af mulighederne for at kompensere for både volumen og proteiner er reinfusion af ascitisk væske [3, 13]. En enkelt dosis reinfusion overstiger normalt ikke 2 liter. Den resterende masse kan lyofiliseres til efterfølgende administration. Vores erfaring viser, at med omhyggelig selektion (klar ascitisk væske, uden røde blodlegemer, steril), er sådanne infusioner berettigede.

Udviklingen af ​​bakteriel peritonitis er en meget reel trussel. Det forekommer både uafhængigt og i tilfælde af langvarig (mere end 10 dage) konstatering af dræning i bughulen. De vigtigste arter af mikroflora er Escherichia coli (69%) og gram-positive cocci (17%) [15]. Dette kan dog ikke være grunden til at afvise sådan dræning. En forudsætning for dette er den profylaktiske anvendelse af antibiotika, fortrinsvis fluoroquinoloner med metronidazol..

PVS involverer skabelsen af ​​en direkte udstrømning af ascitisk væske ved hjælp af en Le Veen-shunt (med jugulære årer) eller med overfladiske femoralårer. Ulemperne ved teknikken er forbundet med den hyppige udvikling af shunttrombose, infektion, koagulopati.

Delvis deperitonisering af væggen i bughulen udføres for at åbne yderligere veje til udstrømningen af ​​ascitisk væske.

Vi gennemgik yderligere modifikation af denne operation [23]: klapper i parietal peritoneum, 10 x 20 cm i størrelse, blev skåret fra begge anterolaterale overflader i bughulen; et vigtigt element er fjernelse af ikke kun bukhulen, men også aponeurose sammen med den tværgående fascia i maven og eksponering af muskelfibre.

Vi har erfaring med 57 operationer af denne art i kombination med ligering af miltarterien (43) eller uden den. Deperitonisering blev også udført laparoskopisk [22]. Efter 1 år var ascites ikke til stede i 35% af patienterne.

Indirekte kirurgiske indgreb er hovedsageligt rettet mod at reducere trykket i portalsystemet. De er velkendte [2, 6, 20]. I øjeblikket er der mere end 100.

Relativt nyt på dette område er TIPSH. Fuldstændig eller delvis forsvinden af ​​ascites blev observeret hos 60-80% af patienterne og overlevelse i løbet af året - hos 50%. Ikke alle kirurger sætter stor pris på TIPSH [21]. Så forværring af forløbet af encephalopati og leversvigt efter TIPSH, en høj forekomst af stenose og stentdislokation (op til 40%) bemærkes [14]. Baseret på erfaring 103 TIPSH J.M. Peramau et al. [17] konkluderede, at denne procedure ikke har en positiv effekt på ildfast ascites, da 14% af patienterne døde i løbet af den første måned, 21% udviklede stenttrombose, hemobilia (7%) og intraperitoneal blødning (7%). 28% af patienterne havde leverencefalopati.

I betragtning af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand er røntgen-endovaskulære interventioner - embolisering af miltarterien er berettiget [1]. At slukke milten fra blodcirkulationen reducerer trykket i systemet v.

Levertransplantation er den eneste radikale behandling af cirrose. Hos patienter med avanceret ascites er dens muligheder imidlertid begrænsede [18, 24].

Behandling af ekssudativ ascites forårsaget af inflammatoriske processer, skader eller neoplasmer involverer eksponering for det patologiske hovedfokus (fjernelse) med obligatorisk aktiv dræning af bughulen. Dræningens varighed kan variere fra en dag til flere måneder (!). Sidstnævnte gælder for patienter med ondartet ovariesygdom [8].

En særlig tilgang kræver ascites indeholdende lymfe (chyloperitoneum). Dette er en meget sjælden patologi. En lovende metode er delvis deperitonisering af mavevæggen, udvendig dræning og lymfegennemgang (indtagelse).

Restregionale akkumuleringer af forskellige væsker i bughulen efter deres terapeutiske infusion kan evakueres ved hjælp af punkteringer under ultralydkontrol, laparoskopisk eller ved åben metode.

Det gasformige indhold i mavehulen (luft, CO2, NO2, O2) kræver ikke særlige terapeutiske forholdsregler, og tilstedeværelsen af ​​gas på grund af infektion og (eller) skade behandles i henhold til generelle regler.

Udenlandske organer skal fjernes omgående..

Afslutningsvis skal det bemærkes, at de anførte kirurgiske indgreb for skrumplever udføres i ekstremt alvorlige patienter med skarpe patologiske ændringer i alle organer og systemer. Disse operationer er primært lindrende. Deres implementering er umulig uden massiv baseterapi med det formål at opretholde lever, nyre, metabolisk regulering osv..

Levetiden for denne gruppe patienter er lille. Imidlertid bør denne omstændighed på ingen måde hindre søgningen efter nye metoder til forebyggelse, diagnose og behandling af ascites..

Peritoneal ascites

generel information

Ascites henviser til akkumulering af væske i bughulen. Under normale forhold skaber tilstedeværelsen af ​​væsker i små mængder (mindre end 30 ml) ikke problemer, men ophobningen af ​​store mængder er et tegn på forskellige patologier og kan føre til alvorlige sundhedsrisici..

Patologierne forbundet med ascites er leversygdom, viral hepatitis og alkoholisk leversygdom, efterfulgt af cirrose i leveren og portalhypertension (øget portalvenetryk), hjertesvigt, hjerteinfarkt, Budd-Chiari-syndrom, tuberkulose, pancreatitis, peritoneal kræft.

De mest alvorlige komplikationer vedrører muligheden for infektioner (spontan bakteriel peritonitis) og det forfærdelige hepatorenale syndrom, hvor væsketryk på leveren og nyrerne alvorligt undergraver deres funktion.

Indtil videre er der ingen metoder til forebyggelse af ascites, men en sund livsstil med en afbalanceret diæt uden alkohol og konstant fysisk aktivitet er nyttigt..

Behandling af ascites inkluderer visse diæter, såsom reduktion af salt (natrium) i fødevarer, for at undgå væskeretention. De vigtigste medicin er diuretika (diuretika) for at fjerne overskydende væske. Hvis ascites ikke forbedres med diuretika, forstyrrer aspiration af væsker. Proceduren kaldes paracentese og udføres på ambulant basis. I tilfælde af spontan bakteriel peritonitis behandles infektionen med antibiotika (læs mere nedenfor).

Hvad er ascites, og hvordan manifesterer det?

Ascites er en patologisk ophobning af væske i bukhulen, dvs. mellemrummet mellem membranen, der dækker organerne i mavehulen og indersiden af ​​maven.

Hos sunde mennesker skal tilstedeværelsen af ​​en lille mængde væske (10-30 ml) i bukhulen betragtes som absolut normal, da dette undgår friktion mellem de indre organer og mavevæggen.

Almindeligvis er peritoneum i stand til at absorbere op til 1 liter væske pr. Dag; når mængden øges og resorptionskapaciteten i bukhulen imidlertid overskrides, akkumuleres væske i bughulen og forårsager ascites.

Årsager til ascites

Årsagerne til ascites kan opdeles i to hovedkategorier: lever og ikke lever. Uanset oprindelse er årsagen dog altid en hydro-salt ubalance, efterfulgt af overdreven tilbageholdelse af natrium og vand i kroppen.

Leverårsager (hovedsageligt på grund af kroniske sygdomme)Ikke-hepatiske årsager
  • Portalhypertension forbundet med cirrhose. Dette er den mest almindelige årsag (i 75-80% af tilfældene) af ascites;
  • Hepatitis A, B osv.;
  • Hindring af den venøse udstrømning af lever (Budd-Chiari syndrom).
  • Tumorer, der påvirker maveorganerne (tyktarmen, leveren, bugspytkirtlen, mave, æggestokkene);
  • Infektionssygdomme såsom tuberkulose;
  • pancreatitis
  • Nedsat nyrefunktion (ofte forbundet med cirrhose);
  • Alvorlig hypoalbuminæmi;
  • Systemisk lupus erythematosus;
  • Hjertefejl;
  • Total vandopbevaring forbundet med systemiske sygdomme, såsom nefrotisk syndrom eller indsnævring af perikarditis;
  • Alvorlige former for intestinal malabsorption;
  • Ernæring (overskydende salt i kosten);
  • Alvorlig underernæring (kwashiorkor).

Symptomer på ascites

Ascites kan klassificeres afhængigt af forskellige grader:

  • Grad 1 - milde ascites: kan kun påvises ved hjælp af ultralyd som asymptomatisk;
  • Grad 2 - moderat ascites: forårsager moderat oppustethed og kan også skelnes under en fysisk undersøgelse;
  • Grad 3 - svær opstigning: forårsager mærkbar og meget tydelig oppustethed og er allerede fremhævet under en fysisk undersøgelse.

Symptomerne på ascites varierer således afhængigt af mængden af ​​akkumuleret væske, der akkumuleres - en gradvis manifestation af tegn observeres ved kroniske sygdomme og pludselig under akutte tilstande i bughulen.

Små væskemængder forårsager normalt ikke symptomer, mens akkumulering af moderate mængder væske medfører en stigning i abdominal omkreds og en stigning i kropsvægt..

Endelig, i tilfælde af ophobning af en stor mængde væske, bliver mavehulen kugleformet, der er hævelse og forstyrrelse i maven, manglende appetit (på grund af trykket, der udøves af væsken i maven), åndenød (forårsaget af at løfte membranen og lungeødem), vægttab og træthed.

I ascites forekommer væskeansamling hovedsageligt i bughulen, hvilket således øges i volumen, men i nogle tilfælde kan overskydende væske også akkumuleres i anklerne, hvilket også forårsager ødemer..

Sygdommen forårsager ubehag på grund af oppustethed og smerter; i tilfælde af infektion (bakteriel peritonitis) kan feber, kvalme og opkast forekomme.

Alle symptomer afhænger af de tilstedeværende underliggende sygdomme, og derfor kan de være meget forskellige:

  • gulsot;
  • gynækomasti;
  • muskelsvaghed;
  • forvirring af bevidsthed;
  • mistet appetiten;
  • feber;
  • åreknuder i spiserøret (med cirrose);
  • encefalopati;
  • med svære hævder, endda koma.

Diagnosticering

Diagnostics er baseret på:

  • lægeundersøgelse
  • i nogle tilfælde billeddannelsesundersøgelser, for eksempel ultralyd;
  • i nogle tilfælde ascitisk væskeanalyse.

Når lægen banker (percusser) maven, giver væsken en kedelig lyd. Hvis en person har en hævet mave på grund af gasudvidelse i tarmen, er der en trommelyd, når der tappes. Lægen er imidlertid ikke altid i stand til at opdage ascitisk væske, hvis dens volumen ikke er 1 liter eller mere..

Hvis læger tvivler på tilstedeværelsen af ​​ascites eller dens årsager, kan de udføre en ultralydscanning (ultralyd) eller computertomografi (CT) -scanning (billeddannelsesundersøgelser i leveren og galdeblæren). Derudover kan du få en lille prøve ascitisk væske ved at indsætte en nål gennem muren i bughulen - en procedure kaldet diagnostisk paracentese. Laboratorietest af denne væske kan hjælpe med at bestemme årsagen (tilstedeværelsen af ​​bakterielle infektioner, kræftceller eller proteinniveauer).

Når ascites er forårsaget af portalhypertension snarere end infektion eller betændelse, har væsken en stråfarve. Når væsken er mælkeagtig, er årsagen normalt forbundet med lymfomer eller okklusion af lymfekanaler..

Nyttigt til diagnosen samt udelukkelse af andre samtidige sygdomme kan også være:

  • blodprøver: generel blodprøve, analyse af blodsukker, transaminase, elektrolytter;
  • urinalyse: kreatininniveauer undersøges for at evaluere nyrefunktion;
  • instrumentelle undersøgelser: elektrokardiografi (EKG), echocolordoppler, nyrebiopsi.

Hvordan behandles ascites??

Behandlingen af ​​ascites afhænger hovedsageligt af de underliggende årsager til sygdommen..

Generelt inkluderer behandling:

  • Reducer saltindtag med mad til maksimalt 1,5-2 g pr. Dag for at undgå tilbageholdelse af vand.
  • Lavere væskeindtag.
  • Alkoholoptagelse.
  • Sengeleje.
  • Lægemiddelterapi: administration af diuretika (spironolacton (aldacton, veroshpiron) og furosemid) for at fjerne overskydende væske, albumin (for at udvide plasmavolumenet) og antibiotika i tilfælde af bakterielle infektioner.
  • Evakuering / terapeutisk paracentese: sammen med diagnostiske formål bruges den også til terapeutiske formål og bruges til fjernelse ved sugevæsker, der har samlet sig i bughulen, når man kun bruger vanddrivende præparater, hjælper ikke. Under denne procedure tilrådes det, at man samtidig udvider plasmavolumenet ved albumininfusion for at opretholde vasocirculatorisk balance. Paracentese er også den valgte behandling for lægemiddelresistente ascites..
  • Levertransplantation: levertransplantation er nyttig - da ascites oftest er af cirrhotisk oprindelse - for patienter, der ikke får hjælp af andre behandlingsmetoder (især lægemidler).
  • Transhepatisk intrahepatisk portosystemisk shunt (TVPSh): nyttig, hvis ascites er forbundet med portalhypertension (øget tryk i portalen). Interventionen er at installere en stent - nyttig til opretholdelse af tålmodighed af den implementerede shunt - mellem venen i den systemiske cirkel og portalen eller en af ​​dens grene.
  • Nedsat indtag af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.
  • Forbrug af fødevarer, der garanterer tilstrækkeligt proteinindtag
  • Specifik behandling baseret på grunden: for eksempel kirurgi, kemoterapi eller strålebehandling for ondartede neoplasmer.

Opstigning komplikationer

De vigtigste komplikationer ved ascites er:

  • Spontan bakteriel peritonitis (forårsager feber og mavesmerter). Dette er en infektionsvæskeinfektion, der udvikler sig uden nogen åbenbar grund. Denne infektion er almindelig blandt mennesker med ascites og cirrhosis, især hos alkoholikere. Hvis spontan bakteriel peritonitis udvikler sig, har folk som regel abdominalt ubehag, og der kan være smerter i maven. Patienter kan have feber og generel sygdom. De kan opleve forvirring, desorientering og døsighed. Hvis død straks og tilstrækkeligt behandles, overstiger dødeligheden 90%. Overlevelse afhænger af tidlig behandling med passende antibiotika..
  • Mavesmerter: opstår, når væske ophobes i maven i store mængder, nogle gange også begrænser evnen til at spise, gå og udføre andre daglige aktiviteter.
  • Hydrothorax: dvs. ophobning af væske i lungerne. Denne tilstand forårsager åndenød, lav iltning i blodet, hoste og ubehag i brystet..
  • Nyresvigt: Dette er ofte en forværring af cirrose. Dette er en alvorlig komplikation, der er sjælden (med ascites på grund af cirrose) og kaldes hepatorenal syndrom. Tilstanden forårsager progressiv nyresvigt og er potentielt dødelig.
  • Hepatisk encephalopati: manifesteret ved mental forvirring, ændringer i bevidsthedsniveauet op til koma.

Vejrudsigt

Selvom ascites ikke er farligt på kort sigt, har den stadig en negativ prognose, især når den er forbundet med skrumpelever. I dette tilfælde er faktisk den resterende leverfunktion meget lav, og overlevelsesraten efter 2 år efter diagnosen er 50%.

Derudover kan ascites gentages flere gange og er normalt forbundet med avancerede sygdomme. I tilfælde af en sygdom, der ikke kan behandles med medicin, dør 50% af patienterne inden for seks måneder.

Trods terapeutiske forbedringer er faktisk levertransplantation ofte den eneste intervention, der kan have en positiv prognose..

En bedre prognose kan imidlertid garanteres, når ascites er forårsaget af nefrotisk syndrom eller Budd-Chiari-syndrom, da begge tilstande kan behandles..