Levealder for levermetastaser

Alt iLive-indhold overvåges af medicinske eksperter for at sikre den bedst mulige nøjagtighed og konsistens med fakta..

Vi har strenge regler for valg af informationskilder, og vi henviser kun til velrenommerede websteder, akademiske forskningsinstitutter og om muligt bevist medicinsk forskning. Bemærk, at numrene i parentes ([1], [2] osv.) Er interaktive links til sådanne undersøgelser..

Hvis du synes, at noget af vores materialer er unøjagtige, forældede eller på anden måde tvivlsomme, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.

Leveren er den hyppigste lokalisering af hæmatogene metastaser af tumorer, uanset om den primære tumor drænes af portalvenesystemet eller andre blodårer i lungecirkulationen..

Levermetastaser er karakteristiske for mange typer kræft, især dem, der stammer fra mave-tarmkanalen, bryst, lunge og bugspytkirtel. De indledende tegn er normalt ikke-specifikke (for eksempel vægttab, ubehag i kvadrantens øverste højre del af maven), men nogle gange viser de symptomer på primær kræft. Levermetastaser kan forventes hos patienter med vægttab, hepatomegali og i nærvær af primære tumorer med øget risiko for levermetastase. Diagnostik bekræftes normalt ved hjælp af instrumentale undersøgelsesmetoder, oftest ultralyd eller spiral-CT med kontrast. Behandling involverer normalt palliativ kemoterapi..

ICD-10-kode

Epidemiologi

Levermetastaser påvises hos omkring en tredjedel af patienter med kræft, og med kræft i mave, bryst, lunger og kolon observeres de hos halvdelen af ​​patienterne. Følgende i hyppighed af metastase til leveren er kræft i spiserøret, bugspytkirtlen og melanom. Levermetastaser af prostatakræft og æggestokkræft er ekstremt sjældne..

Metastatisk leverkræft er mere almindelig end primær og er undertiden den første kliniske manifestation af en ondartet tumor i mave-tarmkanalen, brystkirtlen, lungen eller bugspytkirtlen.

patogenese

Leverinvasion ved at invadere ondartede tumorer i tilstødende organer, retrograd metastase langs de lymfatiske veje og spredning langs blodkarene er relativt sjældent.

Portalemboli kommer ind i leveren fra ondartede tumorer i portalvenens bassinorganer. Nogle gange kan primære tumorer i livmoderen og æggestokkene, nyrerne, prostata eller blæren påvirke tilstødende væv, hvor blodet strømmer ind i portvenesystemet, hvilket kan føre til emboliske levermetastaser; levermetastaser fra disse organer er dog ekstremt sjældne..

Metastatisk podning gennem leverarterien, som tilsyneladende forekommer ofte, er vanskeligt at etablere histologisk, da billedet er det samme som ved intrahepatisk metastase.

Makroskopisk billede

Graden af ​​leverskade kan variere. Det er kun muligt at detektere mikroskopisk 1-2 knudepunkter eller en markant forstørret lever, "proppet" med metastaser. Ofte når leverens masse 5000 g. Et tilfælde er beskrevet, når leverens masse påvirket af metastaser var 21.500 g. Metastaser har normalt en hvid farve og klare grænser. Tumorens konsistens afhænger af forholdet mellem volumenet af tumorceller og fibrøst stroma. Nogle gange blødgøres den centrale del af svulsten, dens nekrose og hæmoragisk imprægnering. Central nekrose af metastatiske knuder er en konsekvens af utilstrækkelig blodforsyning; det fører til udseendet af tilbagetrækninger på overfladen af ​​leveren. Over metastatiske knuder placeret i periferien udvikler ofte perihepatitis. Knuderne er undertiden omgivet af en zone med venøs hyperæmi. Der er ofte en invasion af portalen. Arterier påvirkes sjældent af tumorpropper, skønt de kan være omgivet af ondartet væv..

Tumorceller metastaseres hurtigt med involvering af store områder af leveren både langs de perovaskulære lymfebaner og langs portvene..

Angiografi-resultater indikerer, at i modsætning til hepatocellulært karcinom, er arteriel blodforsyning til levermetastaser dårligt udtrykt. Dette gælder især for metastaser af primære tumorer i mave-tarmkanalen.

Histologisk undersøgelse

Levermetastaser kan have den samme histologiske struktur som den primære tumor. Dette er dog ikke reglen; ofte er det primære fokus en stærkt differentieret tumor, medens levermetastaser kan være så dårligt differentierede, at det er umuligt at etablere deres oprindelse ved hjælp af histologisk undersøgelse.

Symptomer på levermetastaser

Tidlige levermetastaser kan være asymptomatiske. Først optræder ofte uspecifikke symptomer (for eksempel vægttab, anoreksi, feber). Leveren kan forstørres, tæt og smertefuld; svær hepatomegali med let palpable noder viser en progressiv læsion. Sjældne, men karakteristiske symptomer er støj fra slid i bughinden over leveren og pleurisy smerter i brystet, smerter i højre side. Undertiden udvikler splenomegaly sig, især i tilfælde af kræft i bugspytkirtlen. Formidling af en tumor med en læsion i bughinden kan forårsage hævelse, men gulsot er normalt fraværende eller udtrykkes kun, hvis svulsten ikke forårsager gallehindring. I den terminale fase er progressiv gulsot og leverencefalopati dødsfaldende.

Det kliniske billede kan bestå af symptomer på levermetastaser og symptomer på den primære tumor.

Patienter klager over lidelse, øget træthed og vægttab. Følelsen af ​​fylde og tyngde i øvre del af maven skyldes en stigning i leverens størrelse. Akutte eller paroxysmale mavesmerter er undertiden mulige, hvilket simulerer galdekolik. Feber og sved er mulig.

I tilfælde af et markant fald i kropsvægt ser patienterne udmattede ud og bemærkes en stigning i maven. Leveren kan have normale størrelser, men nogle gange udvides den så meget, at dens konturer er synlige i øvre del af maven. De metastatiske knudepunkter har en tæt konsistens, undertiden med navlestrækninger på overfladen. Over dem kan støj fra friktion høres. På grund af dårlig blodforsyning er arteriel mumling fraværende. Splenomegaly er almindelig, selv med normal patency af portalen. Gulsot er let udtrykt eller fraværende. Intens gulsot indikerer invasion af de store galdekanaler.

Ødem i de nedre ekstremiteter og ekspansion af venerne i den forreste abdominalvæg indikerer komprimering af den underordnede vena cava af den påvirkede lever.

De supraclavikulære lymfeknuder til højre kan blive påvirket.

Pleural effusion sammen med nogle andre lokale symptomer kan indikere lungemetastaser eller tilstedeværelsen af ​​en primær tumor i lungen.

Udviklingen af ​​ascites afspejler peritoneums involvering i processen og i nogle tilfælde portalvenetrombose. På grund af portvene-trombose og portalhypertension kan blødning udvikles. En sjælden komplikation af levermetastaser i bryst-, colon- eller småcellet lungecancer er udviklingen af ​​obstruktiv gulsot.

Metastaser er den mest almindelige årsag til ægte leverforstørrelse..

Hypoglykæmi er et sjældent symptom på levermetastaser. Den primære tumor i dette tilfælde er sarkom normalt. I sjældne tilfælde kan massiv tumorinfiltration og hjerteanfald i leverparenchymen føre til fulminant leversvigt.

Hvis ondartede carcinoid-tumorer i tyndtarmen og bronchier er ledsaget af vasomotoriske forstyrrelser og stenose i bronchus, påvises altid flere metastaser i leveren.

Fækal misfarvning forekommer kun ved fuldstændig hindring af galdekanalen. Når den primære tumor er lokaliseret i fordøjelseskanalen, kan afføringsanalyse for okkult blod være positiv..

Hvor gør det ondt?

Hvad bekymrer sig?

Diagnose af levermetastaser

Hvis der er mistanke om levermetastaser, udføres der normalt funktionelle leverprøver, men som oftest er de ikke specifikke for denne patologi. En tidlig stigning i alkalisk phosphatase, gamma glutamyl transpeptidase og undertiden - i større grad end andre enzymer - LDP-niveauer af aminotransferaser er karakteristiske. Instrumentale undersøgelser er ganske følsomme og specifikke. Ultralyd er normalt informativt, men spiral-CT med kontrast giver ofte mere nøjagtige resultater. MR er relativt nøjagtig.

En leverbiopsi giver en endelig diagnose og udføres i tilfælde af utilstrækkelig information om andre undersøgelser eller om nødvendigt histologisk verifikation (for eksempel typen af ​​levermetastaseceller) til at vælge en behandlingsmetode. Fortrinsvis udføres en biopsi under ultralyd eller CT.

Biokemiske parametre

Selv med en stor lever kan dens funktion fortsætte. Komprimering af relativt små intrahepatiske galdekanaler er muligvis ikke ledsaget af gulsot. Udstrømningen af ​​galden kan udføres gennem ikke-berørte kanaler. En stigning i serumbilirubinniveauet over 2 mg% (34 μmol / L) indikerer nedsat tæthed af de store galdekanaler i leverområdet.

De biokemiske kriterier for leverskade ved metastaser inkluderer forøget aktivitet af alkalisk phosphatase eller LDH. Måske en stigning i aktiviteten af ​​serumtransaminaser. Hvis koncentrationen af ​​bilirubin i serum såvel som aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase, LDH og transaminaser er inden for normale grænser, er sandsynligheden for fravær af metastaser 98%.

Serumalbuminkoncentrationen er normal eller let reduceret. Globulinniveauer i serum kan stige, nogle gange markant. Elektroforese kan afsløre en stigning i alfa2- eller y-globuliner.

Hos nogle patienter påvises carcinoembryonalt antigen i serum.

I ascitisk væske øges proteinindholdet, undertiden er et carcinoembryonalt antigen til stede; LDH-aktivitet er 3 gange højere end i serum.

Hæmatologiske ændringer

Ofte forekommer neutrofil leukocytose, undertiden stiger antallet af leukocytter til 40-50 • 10 9 / l. Mild anæmi mulig.

Leverbiopsi

Den diagnostiske betydning af en leverbiopsi øges, når den udføres under visuel kontrol med ultralyd, CT eller peritoneoscopy. Tumorvæv har en karakteristisk hvid farve og sprød konsistens. Hvis du ikke kan få en kolonne med tumorvæv, skal du undersøge blodpropper eller detritus for tilstedeværelse af tumorceller. Selvom tumorcellerne ikke kunne aspireres, identificerer identificering af prolifererende og patologiske galdekanaler og neutrofiler i de ødematøse portalkanaler samt fokal dilatation af sinusoider tilstedeværelsen af ​​metastaser i tilstødende områder.

En histologisk undersøgelse af medikamenterne tillader ikke altid at lokalisere den primære tumor, især med svær anaplasi af metastaser. Cytologisk undersøgelse af udskrevne væsker og biopsiprøver kan forøge metodens diagnostiske værdi lidt.

Histokemisk farvning er især vigtig under cytologisk undersøgelse og den lille størrelse af den resulterende vævsprøve. Monoklonale antistoffer, især HEPPARI, som reagerer med hepatocytter, men ikke med galdevejsepitel og ikke-parenkymale leverceller, gør det muligt at skelne primær levercancer fra metastatisk.

Sandsynligheden for at påvise metastaser med en punkteringsbiopsi i leveren er højere med en betydelig tumormasse, stor leverstørrelse og tilstedeværelsen af ​​palpable noder.

Røntgenundersøgelse

Undersøgelsesradiografi af maven afslører en stigning i leverstørrelse. Membranen kan hæves og har uensartede konturer. Forkalkning af primær kræft eller hæmangiomas og metastaser af kræft i tyktarmen, bryst, skjoldbruskkirtel og bronchier observeres sjældent.

Røntgenbillede af brystet kan afsløre samtidig lungemetastaser.

En røntgenkontrastundersøgelse af den øvre mave-tarmkanal med barium tillader visualisering af åreknuder i spiserøret, forskydning af maven til venstre og stivhed i mindre krumning. Irrigoskopi afslører prolaps af levervinklen og den tværgående kolon.

Scanning

Scanning afslører normalt læsioner med en diameter på mere end 2 cm. Det er vigtigt at bestemme størrelsen af ​​tumorknudepunkterne, deres antal og placering, hvilket er nødvendigt for at vurdere muligheden for resektion af leveren og overvåge patienten.

Ultralyd er en enkel, effektiv diagnostisk metode, der ikke kræver store udgifter. Ultralydmetastaser ligner ekkogene foci. Intraoperativ ultralyd er især effektiv til diagnosticering af levermetastaser..

Ved hypertension ser metastaser ud som foci med lav absorption af stråling. Metastaser fra tyktarmen har normalt et stort avaskulært center med ophobning af kontrastmedium omkring periferien i form af en ring. Hos ca. 29% af patienterne, der gennemgik kræftresektion i tyktarmen, afslører CT latente levermetastaser. Den forsinkede akkumulering af kontrastmedium øger hyppigheden af ​​detektion af metastaser. CT bruges også til iodolipolkontrast..

MR i T1-tilstand er den bedste metode til at påvise levercancer metastaser i tyktarmen. T2-vægtede billeder afslører ødemer i områder af levervæv ved siden af ​​metastasernes fokus.

MR med introduktion af jernoxid eller gadolinium er mere følsom. Dupleks farve Doppler-ultralyd afslører en mindre udtalt stase i portalvenen end med cirrose og portalhypertension.

Diagnostiske vanskeligheder

Hos en patient med en diagnosticeret primær tumor og mistænkt levermetastase er det normalt ikke muligt at bekræfte tilstedeværelsen af ​​metastaser på grundlag af kliniske data. Eventuel metastatisk leverskade er indikeret ved en stigning i serumbilirubin, serumtransaminaseaktivitet og alkalisk phosphatase. En leveraspirationsbiopsi, scanning og peritoneoscopy udføres for at bekræfte diagnosen..

Et andet diagnostisk problem, som som regel er af rent videnskabelig interesse, er den ukendte placering af den primære tumor i diagnosticeret metastatisk leverskade. Den primære tumor kan være brystkræft, kræft i skjoldbruskkirtlen og lungekræft. Positive resultater af fækal okkult blodprøve indikerer tumorlokalisering i mave-tarmkanalen. Indikationer om en historie med fjernede hudtumorer og tilstedeværelsen af ​​nevi antyder melanom. Mistanke om kræft i bugspytkirtlen krop dikterer behovet for endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi. Resultaterne af en punkteringsbiopsi i leveren kan typisk etablere lokaliseringen af ​​den primære tumor. Nogle gange afslører imidlertid en biopsi kun pladeagtige, uhyggelige, cylindriske eller anaplastiske celler, men placeringen af ​​det primære fokus forbliver ukendt..

Hvad du skal undersøge?

Hvordan man undersøger?

Hvilke tests er nødvendige?

Hvem man skal kontakte?

Behandling af levermetastaser

Behandlingen afhænger af metastasegraden. Ved enkelt eller flere metastaser i kolorektal kræft kan resektion forlænge patientens liv. Afhængig af egenskaberne ved den primære tumor kan generel kemoterapi reducere tumoren og forlænge levetiden, men fører ikke til bedring intraarteriel kemoterapi opnår undertiden de samme resultater med færre eller mindre alvorlige systemiske bivirkninger. Strålebehandling i leveren lindrer undertiden smerter ved almindelige metastaser, men forlænger ikke livet. En almindelig sygdom er dødelig, så den bedste taktik i dette tilfælde er palliativ behandling af patienten og hjælp til familien.

Resultaterne af behandlingen forbliver utilfredsstillende. Hos patienter med en mere gunstig prognose uden behandling (for eksempel hos patienter med endetarmskræft med levermetastaser) forbedres det med specifik behandling.De fleste af de offentliggjorte resultater blev opnået i ukontrollerede studier. Ikke desto mindre bør behandling udføres i alle tilfælde for ikke at fratage patienterne og deres pårørende håb. Den behandlingsmetode, der mest sandsynligt bremser tumorvækst med de mindst bivirkninger, vælges..

Kombinationsterapi udføres med 5-fluorouracil og mitoxantron i kombination med methotrexat og lomustin. Det ledsages af alvorlige bivirkninger, og der er ingen resultater af kontrollerede studier. De bedste behandlingsresultater observeres med brystkræftmetastaser..

Metastaser er resistente over for strålebehandling. Ved carcinoid-syndrom indikeres kirurgisk indgreb, som er forbundet med en høj risiko. På samme tid afskæres metastatiske knuder ganske let. Tilsyneladende er embolisering af leverarteriegrene, der fodrer tumorknudepunkter, mere foretrukket. Ved metastaser af andre tumorer tager de også til embolisering af arterierne med gelatinskum.

Introduktion af kemoterapi i leverarterien

Primære og sekundære tumorer i leveren forsynes med blod hovedsageligt fra leverarterien, skønt portvenen også spiller en lille rolle i dette. Cytostatika kan målrettes mod tumoren gennem kateterisering af leverarterien. Et kateter anbringes normalt i leverarterien, hvor det introduceres gennem gastroduodenalarterien. Galdeblæren fjernes. Som et kemoterapeutisk lægemiddel anvendes phloxuridin normalt, hvoraf 80-95% absorberes under den første passage gennem leveren. Det administreres ved hjælp af en implanterbar infuser gradvis månedligt i 2 uger..

Denne behandling fører til tumorregression hos 20% af patienterne og lindrer tilstanden hos 50%. Med kræft i tyktarmer og rektal steg levealderen med sådan behandling til 26 måneder sammenlignet med 8 måneder i kontrolgruppen. Ifølge en undersøgelse var resultaterne af regional kemoterapi bedre end resultaterne af systemisk terapi. I en anden undersøgelse, hvor kemoterapi blev administreret gennem leverarterien, blev der opnået forbedring hos 35 ud af 69 patienter, tilstanden ændrede sig ikke i 9, og tumorprogression blev observeret hos 25.

Komplikationer omfattede sepsis- og kateterdysfunktion, mavesår, kemisk cholecystitis og hepatitis og skleroserende cholangitis.

Perfusion af medikamenter gennem leverarterien kan bruges som en ekstra behandling efter resektion af leveren.

Der er en rapport om kombinationen af ​​kryoterapi med regional perfusion af cytostatika gennem leverarterien.

Interstitiel laserfotocoagulation blev også udført under ultralydvejledning. CT-scanning afslørede et 50% fald i tumorvolumen.

Fjernelse af metastaser i tyktarmskræft

Metastatiske tumorer vokser langsomt, kan være enkle, de fleste af dem er lokaliseret subkapsulært. Resektion af det berørte område af leveren kan udføres hos 5-10% af patienterne. Før operationen udføres en leverscanning. CT er meget følsom under arteriel portografi. En intraoperativ ultralyd er også nødvendig. Resektion af leveren er indikeret i de tilfælde, hvor den ikke har mere end fire metastaser, og der ikke er nogen skade på andre organer og alvorlige samtidige sygdomme. For hver fjerde patient under operationen er det nødvendigt at øge det estimerede resektionsvolumen og for hver ottende - at opgive den. Lobektomi eller segmentektomi udføres normalt..

I et multicenterstudie, der omfattede 607 patienter med resekterede metastaser, blev der observeret tilbagefald af levermetastaser hos 43% af patienterne og tilbagefald af lungemetastaser hos 31%. Hos 36% af patienterne blev der fundet tilbagefald i løbet af det første år. Uden tegn på tilbagefald af tumor blev 25% af patienterne oplevet en periode på 5 år. I en anden undersøgelse var 10-års overlevelse ganske høj med 21%. Hvis koncentrationen af ​​carcinoembryonalt antigen i serum hos patienter ikke oversteg 200 ng / ml, var resektionens grænse ikke mindre end 1 cm fra tumoren, og massen af ​​det udskårne levervæv var mindre end 1000 g, 5-årig overlevelse uden tegn på tilbagefald oversteg 50%. En øget risiko for tilbagefald bemærkes i de tilfælde, hvor det under resektion ikke er muligt at trække sig tilbage fra tumoren i en tilstrækkelig afstand, og når metastaser lokaliseres i begge lober. I en undersøgelse, der involverede 150 patienter, tillod leverresektion (46% af patienterne) en stigning i forventet levealder til et gennemsnit på 37 måneder, efter “ikke-radikal” resektion (12% af patienterne), levealderen var 21,2 måneder og for uomsættelige tumorer (42% af patienterne) ) - 16,5 måneder.

For en endelig vurdering af effektiviteten af ​​kirurgisk behandling af levermetastaser er det imidlertid nødvendigt med kontrollerede studier.

Levertransplantation

To års overlevelse efter levertransplantation med metastatisk kræft er i gennemsnit kun 6%.

Mere effektiv var levertransplantation hos patienter med endokrine pancreas-tumorer og levermetastaser, forudsat at den primære tumor også blev fjernet.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af placeringen af ​​den primære tumor og graden af ​​dens malignitet. Generelt dør patienter inden for et år efter påvisning af levermetastaser. En relativt mere gunstig prognose observeres med tumorer i endetarmen og tyktarmen. Den gennemsnitlige levealder for patienter med levermetastaser efter resektion af tyktarmen er 12 ± 8 måneder.