AUTOIMMUNE HEPATITIS Kliniske varianter. Behandlingsprincipper

Patogenesen af ​​hypertension er kompliceret. Det antages, at dette er reaktionen fra en genetisk disponeret organisme på et eller andet eksternt middel, som er udgangspunktet i udviklingen af ​​autoimmune processer, der forårsager progressive inflammatoriske-nekrotiske ændringer

Patogenesen af ​​hypertension er kompliceret. Det antages, at dette er responsen fra en genetisk disponeret organisme på et eller andet eksternt middel, som er udgangspunktet i udviklingen af ​​autoimmune processer, der forårsager progressive inflammatoriske-nekrotiske ændringer, hvilket fører til fibrose og skrumplever i leveren (CP). En genetisk bestemt disposition til denne sygdom er blevet identificeret i mange studier. Det er bevist, at de fleste patienter med AH har en fænotype for antigenerne i det vigtigste histokompatibilitetskompleks HLA-B8, HLA-DR4, DR3 og DR52a. Startmidlet er stadig ukendt, men der er noget bevis for rollen som hepatitisvira [31, 26], mæslinger [27], Epstein-Barr-virus [32] og interferon (IFN) [14] som initiativtagere til starten af ​​hypertension.

Autoimmun hepatitis (AH) er en kronisk inflammatorisk sygdom i leveren af ​​ukendt etiologi, kendetegnet ved visse laboratorie-, kliniske og histologiske tegn. De fleste unge kvinder er syge af dem

AH er en progressiv betændelse i leveren, kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​nekrose i periportal, septale zoner (trin nekrose) eller mere generelt lobular hepatitis (LH), hypergammaglobulinæmi og autoantistoffer i blodserumet [7]. Portale leverkanaler på biopsiprøver viser sig at blive udvidet med akkumulering af omfattende infiltrater i dem, som har forskellige cellulære sammensætninger: lymfocytter, makrofager, plasmaceller. LH er lobular hepatitis, når nekrose påvises i den anden og tredje zone af acini, og intralobulær lymfoide celleinfiltration detekteres, hvilket er meget mere udtalt end portalinfiltration. LH er en del af det histologiske billede af hypertension, hvis det påvises samtidig med periportal hepatitis. I henhold til det histologiske billede kan hypertension ud over ovenstående indikere tilstedeværelsen af ​​multinucleated hepatocytter [2].

Endelig kan billedet af fibrose være til stede i en eller anden grad, selv med en moderat grad af hypertensionaktivitet, og i avancerede tilfælde, især i fravær af effektiv behandling, brodannelse af nekrose og endelig CP.

Selvom det histologiske billede i hypertension er meget karakteristisk, er det ikke-specifikt. Et karakteristisk træk ved hypertension er påvisning af overvejende plasmaceller i biopsiprøver, da alvorlig infiltration i portalen, periportal zone, involvering af leverlobulerne i processen er lige så karakteristisk for kronisk viral hepatitis (CVH).

En af de vigtigste kliniske egenskaber ved hypertension er påvisning af autoantistoffer til de cellulære og subcellulære strukturer i celler fra forskellige organer [22]. En typisk markør for hypertension er antistoffer mod cellekerner - ANA. Andre markører inkluderer antistoffer mod glatte muskelceller (SMA), antistoffer mod mikrosomer af leverceller og glomerulære epitelceller i nyrerne (LKM), antistoffer mod opløseligt leverantigen (SLA), antistoffer mod antigener (cytokeratiner 8, 18) af hepatocytmembraner - LMA.

De kliniske manifestationer af hypertension er meget forskellige [1, 3, 4]. På den ene side forekommer asymptomatiske former, når en stigning i ALT, AST ved et uheld opdages, og på den anden side en akut begyndelse af sygdommen med et alvorligt forløb, op til udviklingen af ​​fulminant hepatitis (FG).

Ofte begynder sygdommen umærkeligt med asthenovegetative manifestationer, smerter i den rigtige hypokondrium, mindre gulsot. Hos de fleste patienter med hypertension er sygdommen imidlertid akut, som ved akut viral hepatitis (OVH), og ved undersøgelse af patienten afslører lægen først tegn på kronisk hepatitis (CG) - telangiectasia, palmar erythema, forstørret lever og milt, samt ændringer i blodprøver - hypergammaglobulinæmi, en stigning i IgG, et fald i det samlede protein, en kraftig stigning i ESR. Leukopeni og thrombocytopeni observeres hos patienter i de sene stadier af sygdommen eller med udviklingen af ​​hypersplenisme og portal hypertension syndrom.

Når hypertension først manifesteres ved gulsot, som med ADH, skal du adskille den fra hepatitis A, B, E og især C, hvor antistoffer i blodserumet kan forekomme ganske lang tid efter sygdommens begyndelse. Gulsot hos patienter med hypertension kan være af varierende grad af sværhedsgrad, forekommer ofte i de sene stadier af sygdommen, er intermitterende og stiger under forværring. Generelt ændres aminotransferaser oftest hos de fleste patienter end alkalisk phosphatase (ALP) eller bilirubin.

Autoimmun hepatitis blev isoleret fra gruppen af ​​leversygdomme og blev først beskrevet som en separat nosologi i de tidlige 50'ere [33]. I den videnskabelige litteratur eksisterede der under forskellige navne. Udtrykket lupoid hepatitis, som ofte blev brugt i vores land, blev introduceret i 1956 af J. Mackay et al. I tidsskriftet Lancet, da lupusceller med denne sygdom ofte blev påvist i blodserumet hos patienter. I de efterfølgende år blev lupoid eller klassisk hypertension kaldet autoimmun aktiv kronisk hepatitis, men i 1993 foreslog den internationale gruppe til undersøgelse af leversygdomme udtrykket hypertension samt kriterier for at fastlægge dens diagnose [17]

AH er kendetegnet ved hudlæsioner i form af et hæmoragisk udslæt, der efterlader pigmentering bag sig selv. Andre symptomer inkluderer lupus erythematosus og erythema nodosum, focal scleroderma, palmar erythema og telangiectasia. Hos alle patienter afsløres ændringer i det endokrine system - amenoré, acne, hirsutisme, striae. Den diagnostiske værdi af individuelle symptomer på sygdommen ved hypertension er ikke den samme. Den mest markante inkluderer langvarig feber og arthalgi. I de fleste tilfælde af hypertension er de til stede samtidig, idet de er de hyppigste og konstant mødte klager fra patienter [4].

En af mulighederne for påbegyndelse af hypertension er forekomsten af ​​feber med ekstrahepatiske manifestationer, hvoraf autoimmun thyroiditis, ulcerøs colitis, hyperthyroidisme, hemolytisk anæmi, ideopatisk trombocytopeni, diabetes mellitus, cøliaki, polymyositis, fibrosing alveolitis, glomerulone tritonitis er nævnt. vises senere [20].

Hypertension er ofte ledsaget af infertilitet, men i tilfælde af graviditet og efterfølgende fødsel på baggrund af en kompenseret proces påvirker dette ikke forløbet af hypertension og barnets skæbne, selv med den konstante anvendelse af prednisolon (PR) [30]. Graviditet på det stadie af dannet CP- og portalhypertensionssyndrom, der påvises hos en tredjedel af patienterne på tidspunktet for påvisning af hypertension, er uønsket [3].

I modsætning til CVH forløber AH's forløb kontinuerligt uden spontane remissioner. Forbedringer i trivsel er kortsigtede, normalisering af biokemiske processer forekommer ikke. Prognosen for hypertension er værre hos patienter med akut begyndelse af sygdommen i henhold til typen af ​​CVH, med tegn på cholestase, ascites, gentagne episoder med akut leverencefalopati (OPE). Som regel har patienter, der overlever en kritisk periode, en bedre prognose.

AH diagnosticeres på basis af laboratorie- og histologiske data, fraværet af GH-markører, eliminering af alkoholmisbrug og kontakt med blodprodukter, hypotoksiske stoffer og gammaglobulin øges med mindst 1,5 gange normen. Skader på galdekanalerne, kobberaflejring, hæmosiderose, hvor LH og trin nekrose også kan påvises, antyder en anden årsag til kronisk hepatitis og udelukker diagnosen hypertension. ANA, SMA og LRM-1 skal være i titre på mindst 1:80 hos voksne og 1:20 hos børn (International Group Recommendations, 1993).

Differentialdiagnosen mellem hypertension og andre autoimmune sygdomme, hovedsageligt primær galdecirrose (PBC), primær skleroserende cholangitis (PSC), CVH er baseret på kliniske, histologiske og immunologiske parametre. Imidlertid påvises det såkaldte overlappingssyndrom ofte, når symptomerne på hypertension og de ovennævnte kroniske leversygdomme på samme tid afsløres hos patienter. Yderligere vil de blive beskrevet som varianter af hypertension [7, 13]. Den antagede diagnose af hypertension i dette tilfælde indebærer en lighed med klinikken for hypertension (klager over svaghed, arthalgia, myalgia), og en biokemisk blodprøve afspejler hovedsageligt ændringer i den kolestatiske orden, hudkløe af forskellig sværhedsgrad forekommer. Patienter med denne type hypertension kan være af begge køn i alle aldre, men stadig oftere er de kvinder under 40 år og yngre. Ved histologi findes periportal hepatitis med eller uden LH, ofte med skader på gallegangene, fedtegenerering af hepatocytter og lymfoid infiltration af portalkanaler i form af granulomer [7, 10].

Den aktuelle klassificering af hypertension skelner mellem følgende undertyper
Undertype 1 er en klassisk hypertension, den tegner sig for cirka 85% af alle tilfælde. Med denne mulighed registreres ANA, AMA, LMA.
Undertype 2 - to tredjedele af patienter, der lider af denne mulighed, er børn, ældre mennesker er ofte syge, hyppigheden af ​​sygdommen blandt mænd og kvinder er den samme, niveauerne af ALT, AST er lidt ændret. Påvisningen af ​​LKM-1-antistoffer er karakteristisk [16]. LKM-antistoffer har forskellige undertyper: LKM-2 påvises i lægemiddelhepatitis, LKM-3 findes hos 20% af patienterne med delta-hepatitis
Undertype 3 - typisk påvisning af SLA såvel som anti-LP-antistoffer mod hepatocytter og pancreasceller

Opdelingen af ​​hypertension i undertyper er ikke praktisk, men det skal huskes, at subtype 2 af hypertension kan være forbundet med hepatitis C eller HCV kan inducere forekomsten af ​​hypertension hos genetisk disponerede individer. Der er ingen data om forskellene i det histologiske billede med individuelle undertyper af hypertension

  • Option AG og PBC

De fleste patienter med PBC kan nøjagtigt skelnes fra patienter med hypertension ved hjælp af karakteristiske laboratorie- og immunologiske data. Imidlertid detekteres ofte med denne mulighed sammen med de karakteristiske parametre for AH histologiske tegn på cholangitis og AMA (antistoffer mod antigener på den indre overflade af mitokondriell membran), hvilket er meget karakteristisk for PBC. Det vigtigste til bekræftelse af diagnosen PBC er påvisning af AMA-subtype M2 [6]. AMA påvises hos 20-27% af patienter med hypertension i forskellige titre [19]. Dette kan afspejle diagnostiske fejl i bestemmelsen af ​​immunoserologiske markører, andre sygdomme eller et af PBC-stadierne. Hvis patienten har forhøjet alkalisk phosphatase (ALP), serum IgM og AMA detekteres, er en sandsynlig diagnose af PBC. Et steroidbehandlingsforløb på tre til seks måneder hjælper med at dechiftere den herskende patologi - som svar på behandlingen kan vi tale om udbredelsen af ​​hypertension.

  • Option AG og PSC

Det blev fundet, at hos 16% af patienterne med hypertension ulcerøs colitis (UC) påvises, hvis tilstedeværelse er karakteristisk for patienter med PSC (fra 40 til 60% af patienterne). Derudover med denne kombination - hypertension og tegn på PSC (tilstedeværelse af UC, skade på galdekanalerne, svag respons på steroider) - detekterer også fænotype HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Derfor viser tilstedeværelsen af ​​kløe hos patienter med hypertension og en stigning i alkalisk fosfatase mere end fire gange mod normen behovet for kolangiografi (HGR) og sandsynligheden for at udvikle en variant af hypertension og PSC. Læsioner af galdegangen er uforenelige med diagnosen hypertension. De er sjældne, men når de optræder hos hypertensive patienter med samtidig tarmpatologi eller en atypisk stigning i alkalisk fosfatase, kan denne variant af hypertension tillades. Den endelige diagnose afhænger af resultaterne af hGH. HGH afslører tegn på skleroserende kolagnitis hos 42% af patienterne med AH og UC. Men nogle gange er HGH normalt hos 14% af patienter med PSC med en histologisk bekræftet diagnose. Dette skal huskes [24].

  • Option AG og CVG

AH betragtes som en sygdom i ikke-viral etiologi, men hos 4% af AH-patienterne påvises antiHCV og hos 4% - hepatitis B. Virusmarkører. AH-patienter med et atypisk forløb af sygdommen eller dårligt reagerer på steroidbehandling har ofte HCV RNA i blodserum. Interessant nok har 11% af patienter med CVH SMA og 28% har ANA. Hos 62% påvises autoantistoffer mod skjoldbruskkirtlen og reumatoid faktor. De fleste af disse patienter har lave titere af SMA og ANA (1:80 og lavere), og patienter med en nøjagtig diagnose af hypertension har SMA i titere på 1: 160 og ANA på 1: 320. Derfor kan patienter med hypertension og med påviselig SMA eller ANA i titere under 1: 320 tildeles gruppen med forekomsten af ​​virussygdom [11].

Ikke desto mindre har patienter med hypertension en mere markant infiltration af portalkanalen med plasmaceller, mere markante inflammatoriske ændringer i lobulerne og mere trinvis og periseptal nekrose sammenlignet med patienter med CVH, især kronisk hepatitis C. Hos patienter med CVH / CHC, tværtimod, er lymfoide celleinfiltrering dominerende i portalkanalerne, steatosis og skader på galdekanalerne påvises oftere, især med CHC.

  • Kryptogent HCG

Autoantistoffer findes ikke hos 13% af voksne patienter med tegn på hypertension, og alle andre tegn - immunologiske, biokemiske og histologiske såvel som alder og køn opfylder kriterierne for diagnose af hypertension. Det er vigtigt, at disse patienter også reagerer godt på steroidbehandling [8, 9]. Det blev bemærket, at over tid, under dynamisk observation, har nogle af dem tilsvarende autoantistoffer, der er karakteristiske for hypertension.

På trods af mangfoldigheden i det kliniske billede i hypertension er behandlingsgrundlaget udnævnelse af prednisolon (PR). Svaret på denne terapi er et af kriterierne for diagnose af hypertension. Muligheden for at ordinere PR i hypertension er blevet påvist i adskillige undersøgelser og skyldes sjældne spontane remissioner i løbet af sygdommen, høj dødelighed og en forringelse af livskvaliteten [12, 18, 23, 28, 29]. Med udnævnelsen af ​​PR kan dødeligheden reduceres inden for fem år fra 50 til 20%, og hyppigheden af ​​inducerede remissioner kan øges til 80%. Hos de fleste patienter vises remissioner i løbet af de første to behandlingsår og næsten alle i de næste fire behandlingsår.

PR-behandling bør ordineres til alle patienter med høj aktivitetshypertension med eller uden fibrose og cirrose. Hos patienter med en moderat grad af sygdomsaktivitet bestemmes udnævnelsen af ​​PR ofte af tilstedeværelsen af ​​klager og symptomer på sygdommen. Patienter uden symptomer og med en moderat aktivitetsgrad af processen i henhold til det histologiske billede har ikke brug for behandling, men skal overvåges omhyggeligt og regelmæssigt for at påvise tegn på sygdomsprogression på en rettidig måde.

Som regel er den indledende dosis af PR 20-30 mg / dag, efterfulgt af et gradvist fald til en vedligeholdelsesdosis, normalt 10 mg / dag. Af alle behandlingsregimer foretrækkes en enkelt daglig indtagelse om morgenen. Komplikationer af terapi observeres i en dosis på mere end 10 mg / dag. Der er ingen nøjagtige anbefalinger til annullering eller reduktion af dosis af immunsuppressiva, nogle patienter kan forblive i remission i lang tid efter at have annulleret PR.

Det blev imidlertid fundet, at der i de fleste patienter i fremtiden, selv flere år efter remission, er tegn på forværring og ofte kræver en stor dosis for at opnå det [15].

Kombinationen af ​​PR med azathioprin (AZA) kan reducere bivirkninger (en lille dosis PR er påkrævet). Det er bedre at give 10 mg / dag PR med 50 mg / dag AZA end en PR, men i en større dosis. AZA i sig selv er ikke i stand til at inducere remission, men dens tilføjelse til PR understøtter det selv i en dosis på 1 mg / kg / dag. Efter behandlingssvigt blev AZA ordineret 6-mercaptururin med god effekt [25]. Remission kan ikke opnås hos 20% af hypertensive patienter - oftest hos patienter med CP-tegn, unge mennesker med en lang historie af sygdommen, inden de begynder PR-behandling og hos patienter med HLA-B8, DR3-fænotypen [28]. Bivirkninger ved ordinering af immunsuppressiva er sjældne, hovedsageligt dyspeptisk syndrom, udslæt, cushingoidisme, nedsat vækst og udvikling hos børn, diabetes mellitus og osteoporose hos menopausale kvinder. AZA kan fremkalde myelosuppression, forekomsten af ​​grå stær, har onkogene og muligvis teratogene virkninger.

Behandling af muligheder for hypertension giver visse vanskeligheder. Grundlaget for terapi, det valgte stof til behandling - og her er PR. Med kombinationen af ​​AH og PBC ordineres PR i en dosis på 20 mg / dag i tre til seks måneder og i fravær af virkning - ursodeoxycholsyre (UDCA) eller dens kommercielle præparater (ursofalk, ursosan, ursodiol osv.) Ved 13-15 mg / dag tre til seks måneder.

Behandlingstaktikerne for patienter med hypertension og PSC er den samme som for hypertension og PBC. Patienter med hypertension og UC reagerer dårligere på PR-terapi end patienter med en hypertension (remissioner er ikke så hyppige, oftere og hurtigere opdager progression til CP). Disse patienter skal muligvis behandles med UDCA i store doser (op til 15-20 mg / kg / dag), hvis tegn på cholestase er alvorlige..

Med kombinationen af ​​AH og CVH ordineres PR på 20 mg / dag eller 10 mg / dag PR og 50 mg / dag AZA i tre til seks måneder, hvis der er tegn på hypertension. Rekombinant IFN i en dosis på 3 millioner IE / dag tre gange om ugen i op til 6 måneder er ordineret til tegn på CVH og virusreplikationsmarkører eller steroidterapisvigt [21, 5]. Behandlingen af ​​sådanne patienter er en vanskelig opgave, da PR forøger viral replikation, og IFN kan forstærke immunmedieret levercelleanekrose, omdanne CVH til hypertension, som tidligere kunne være latent, forværre sygdomsforløbet med udviklingen af ​​ekstrahepatisk autoimmun manifestationer og inducere et udbrud antistoffer med uklar klinisk betydning. Derfor består behandlingen i korrekt bestemmelse af forekomsten af ​​visse kliniske syndromer eller tegn. Under alle omstændigheder indikerer forværring af leversygdom eller pludselig tegn på en autoimmun sygdom hos patienter med tegn på hypertension, men med en overvægt af viral skade, behovet for at afbryde IFN-behandling.

Taktikken ved behandling af patienter med kryptogen kronisk hepatitis C er at ordinere PR 10-20 mg / dag sammen med 50 mg / dag AZA indtil remission eller maksimal effekt.

Litteratur

1. Aprosina Z. G. Kronisk aktiv hepatitis som en systemisk sygdom. M.: Medicin, 1981. 248 s.
2. Loginov A. S., Aruin L. I. Klinisk morfologi i leveren. M.: Medicin, 1985.S. 113-134.
3. Loginov A. S., Block E. Yu. Kronisk hepatitis og skrumpelever. M.: Medicin, 1987, 57-63.
4. Podymova S. D. Leversygdomme: en vejledning til læger. 2. udgave, revideret. og tilføj. M.: Medicin, 1993.S. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Kronisk hepatitis med kombinerede træk ved autoimmun kronisk hepatitis C: gunstig respons på prednisolon og azathioprin. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantistoffer i primær galdecirrose. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Naturhistorie, kliniske træk og behandling af autoimmun hepatitis. Seminiveau Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Kliniske træk og prognostiske implikationer af alvorlig kortikosteroidbehandlet kryptogen kronisk aktiv hepatitis. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. Arten og prognosen for svær kryptogen kronisk aktiv hepatitis. Gastroenterology. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Kronisk aktiv hepatitis: udfordringen for en ny nomenklatur. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmun hepatitis og virusinfektion. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis: udviklende koncepter og behandlingsstrategier. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. De forskellige former for autoimmun hepatitis. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latent autoimmun hepatitis udløst under interferonbehandling hos patienter med kronisk hepatitis C. Gastroenterologi. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Tilbagefald efter behandlingsstop hos patienter med autoimmun kronisk aktiv hepatitis. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Kronisk aktiv hepatitis associeret med anti-lever / nyre mikrosomantistof type 1: en anden type “autoimmun” hepatitis. Hepatologi. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Mødeberetning: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatologi. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine til langvarig opretholdelse af remission ved autoimmun hepatitis. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frekvens og betydning af antimitochondriale antistoffer i svær kronisk aktiv hepatitis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitis C-viræmi ved kronisk leverdicease: forhold til interferon - alfa - eller kortikosteroidbehandling. Hepatologi. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Arten af ​​autoantigener og autoantistoffer hepatitis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Kortikosteroids virkning på supressorcelleaktivitet i "autoimmun" og viral kronisk aktiv hepatitis. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frekvens og betydning af kronisk ulcerøs colitis i svær corticosteroidbehandlet autoimmun hepatitis. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. Den vellykkede behandling af autoimmun hepatitis med 6-mercebookurin efter svigt med azathioprin. Gastroenterology. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatisk autoimmun kronisk hepatitis udløst af hepatitis A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent mæslingevirus genom i autoimmun kronisk aktiv hepatitis. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostiske egenskaber og rolle ved levertransplantation i svær kortikosteroidbehandlet autoimmun kronisk aktiv hepatitis. Hepatologi. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Opretholdelse af remission i autoimmun kronisk aktiv hepatitis med azathioprin efter corticosteroid abstinens. Hepatologi. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Graviditet ved kronisk aktiv hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identifikation af hepatitis A-virus som en trigger til autoimmun kronisk aktiv hepatitis type 1 hos modtagelige individer. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Epstein-Barr-virus er en trigger til autoimmun hepatitis hos modtagelige personer. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenström J. Leber, Blutproteine ​​und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Autoimmun hepatitis

Autoimmun hepatitis (AH) er en meget sjælden sygdom blandt alle typer hepatitis og autoimmune sygdomme.

I Europa er hyppigheden af ​​forekomst 16-18 patienter med hypertension pr. 100.000 mennesker. I Alaska og Nordamerika er udbredelsen højere end i europæiske lande. I Japan er forekomsten lav. For afroamerikanere og latinamerikanere er sygdommens forløb hurtigere og vanskeligere, behandlingsforanstaltninger er mindre effektive, dødeligheden er højere.

Sygdommen forekommer i alle aldersgrupper, kvinder er oftere syge (10-30 år gamle, 50-70 år gamle). Hos børn kan hypertension vises fra 6 til 10 år.

Historie

Autoimmun hepatitis blev først beskrevet i 1951 som kronisk hepatitis hos unge kvinder ledsaget af hypergammaglobulinæmi, hvilket forbedres med adrenocorticotropic terapi. I 1956 blev der fundet et forhold mellem AIH og tilstedeværelsen af ​​antinukleære antistoffer (ANA) i blodet, og derfor blev sygdommen kaldt lupus hepatitis..

Mellem 1960 og 1980 i en række kliniske studier er effektiviteten af ​​AIG monoterapi med steroidlægemidler samt i kombination med et cytostatisk middel, azathioprin, blevet påvist. AIH blev den første leversygdom, hvis lægemiddelterapi har vist sig at øge patienternes levealder.

Klassifikation

Autoimmun hepatitis I (anti-ANA, anti-SMA positiv), II (anti-LKM-l positiv) og III (anti-SLA positiv) typer skelnes afhængigt af de dannede antistoffer. Hver af de forskellige sygdomsformer er kendetegnet ved en ejendommelig serologisk profil, kursusfunktioner, respons på immunsuppressiv terapi og prognose.

  1. Jeg skriver. Det forekommer med dannelse og cirkulation i blodet af antinukleære antistoffer (ANA) - hos 70-80% af patienterne; anti-glat muskelantistof (SMA) hos 50-70% af patienterne; antistoffer mod neutrofil cytoplasma (pANCA). Autoimmun hepatitis type I udvikles oftere i alderen 10 til 20 år og efter 50 år. Det er kendetegnet ved en god reaktion på immunsuppressiv terapi, muligheden for at opnå stabil remission i 20% af tilfældene, selv efter corticosteroid abstinens. Hvis ubehandlet, dannes cirrhose inden for 3 år..
  2. II type. I blodet fra 100% af patienterne er antistoffer mod type 1 lever- og nyremikrosomer (anti-LKM-l) til stede. Denne form for sygdom udvikler sig i 10-15% af tilfældene med autoimmun hepatitis, hovedsageligt i barndommen og er kendetegnet ved høj biokemisk aktivitet. Autoimmun hepatitis af type II er mere resistent over for immunsuppression; når lægemidler afbrydes, forekommer ofte tilbagefald; levercirrhose udvikles 2 gange oftere end med type I autoimmun hepatitis.
  3. III type. Antistoffer mod opløseligt lever- og leverpankreatisk antigen (anti-SLA og anti-LP) dannes. Ofte påvises med denne type ASMA, reumatoid faktor, antimitochondriale antistoffer (AMA) antistoffer mod levermembranantigener (antiLMA).

Varianterne af atypisk autoimmun hepatitis inkluderer krydssyndromer, som også inkluderer tegn på primær galdecirrose, primær skleroserende cholangitis, kronisk viral hepatitis.

Årsager til patologi

Årsagerne til autoimmun hepatitis er ikke godt forstået. Et grundlæggende punkt er tilstedeværelsen af ​​en mangel på immunregulering - et tab af tolerance over for deres egne antigener. Det antages, at en arvelig disponering spiller en rolle. Måske er denne reaktion fra kroppen et svar på introduktionen af ​​et infektiøst middel fra miljøet, hvis aktivitet spiller rollen som en "trigger" i udviklingen af ​​den autoimmune proces.

Sådanne faktorer kan omfatte mæslinger, herpes (Epstein-Barr) vira, hepatitis A, B, C og nogle medikamenter (Interferon osv.).

Mere end 35% af patienterne med denne sygdom har også andre autoimmune syndromer..

Sygdomme forbundet med AIH:

  • Autoimmun thyroiditis;
  • Graves sygdom;
  • Vitiligo
  • Hemolytisk og pernicious anæmi;
  • Herpetiform dermatitis;
  • gingivitis;
  • glomerulonefritis;
  • Insulinafhængig diabetes mellitus;
  • Irit;
  • Lichen planus;
  • Lokal myositis;
  • Neutropenisk feber
  • Ikke-specifik ulcerøs colitis;
  • Pericarditis, myocarditis;
  • Perifer nervenopati;
  • lungehindebetændelse;
  • Primær skleroserende cholangitis;
  • Rheumatoid arthritis;
  • Cushings syndrom;
  • Sjogren's syndrom;
  • synovitis;
  • Systemisk lupus erythematosus;
  • Erythema nodosum;
  • Fibrering af alveolitis;
  • Kronisk urticaria.

Af disse er reumatoid arthritis, ulcerøs colitis, synovitis, Graves sygdom mest almindelig i kombination med AIH..

Symptomer

Manifestationerne af autoimmun hepatitis er ikke-specifikke: der er ikke et eneste tegn, der gør det muligt for os utvetydigt at klassificere det som et symptom på autoimmun hepatitis. Autoimmun hepatitis begynder som regel gradvist med sådanne generelle symptomer (pludselig indtræden forekommer i 25-30% af tilfældene):

  • dårligt generelt helbred;
  • reduktion i tolerance over for sædvanlig fysisk aktivitet;
  • døsighed;
  • hurtig udtømmelighed;
  • tyngde og følelse af fylde i den rigtige hypokondrium;
  • kortvarig eller permanent ikterisk farvning af hud og sclera;
  • mørk farvning af urin (ølfarve);
  • episoder med en stigning i kropstemperatur;
  • nedsat eller fuldstændig mangel på appetit;
  • muskelsmerter og ledssmerter;
  • menstruationsuregelmæssigheder hos kvinder (op til fuldstændig ophør af menstruation);
  • spontane takykardiaanfald;
  • kløende hud;
  • rødme i håndfladerne;
  • pletblødninger, edderkoppens vener på huden.

Autoimmun hepatitis er en systemisk sygdom, hvor et antal indre organer påvirkes. Ekstrahepatiske immun manifestationer forbundet med hepatitis påvises hos omkring halvdelen af ​​patienterne og er oftest repræsenteret af følgende sygdomme og tilstande:

  • rheumatoid arthritis;
  • autoimmun thyroiditis;
  • Sjogren's syndrom;
  • systemisk lupus erythematosus;
  • hæmolytisk anæmi;
  • autoimmun trombocytopeni;
  • reumatisk vaskulitis;
  • fibrosing alveolitis;
  • Raynauds syndrom;
  • Vitiligo
  • alopeci;
  • lav planus;
  • astma;
  • fokal sklerodermi;
  • CREST-syndrom;
  • overlappingssyndrom;
  • polymyositis;
  • insulinafhængig diabetes mellitus.

Hos cirka 10% af patienterne er sygdommen asymptomatisk og er et tilfældigt fund, når det undersøges af en anden grund, hos 30% svarer sværhedsgraden af ​​leverskade ikke til subjektive fornemmelser.

Sygdomsforløb

Kronisk autoimmun hepatitis har et kontinuerligt forløb, perioder med høj aktivitet i processen veksler med relativ stabilitet i tilstanden. Remission uden behandling forekommer imidlertid ikke spontant. Patientenes trivsel kan forbedres i nogen tid, men biokemiske processer forbliver aktive.

I nogle tilfælde forekommer AIH i en atypisk form. Det vil sige, patienter har tegn på en autoimmun proces, men mange indikatorer opfylder ikke internationale diagnostiske standarder.

Prognosen for sygdomsforløbet er værre hos mennesker, der har oplevet en akut begyndelse af sygdommen af ​​typen viral hepatitis, adskillige episoder med hepatisk encephalopati med tegn på kolestase. Hvis ubehandlet, ender sygdommen med udviklingen af ​​cirrose i leveren og leversvigt.

Autoimmun hepatitis kan forekomme på baggrund af andre patologiske processer i leveren. Hepatitis er forbundet med primær galdecirrose eller med primær skleroserende cholangitis.

Diagnosticering

Tilstedeværelsen af ​​hepatitis vurderes af en kombination af serologiske, histologiske og biokemiske markører. Et specifikt træk ved AIH er plasmacelle-naturen ved leverinfiltration, mens lymfoide celler i viral hepatitis dominerer i biopsien. Diagnosen af ​​en autoimmun form af leverskade stilles først efter udelukkelse af andre leversygdomme, især viral hepatitis.

I henhold til internationale kriterier kan følgende sager siges om AIG:

  • Ingen historie med blodtransfusion, behandling med hepatotoksiske stoffer og alkoholisme;
  • antallet af gamma-globuliner og IgG-antistoffer steg med 1,5 gange;
  • aktiviteten af ​​leverenzymer (aminotransferaser AST, ALT) øges mange gange;
  • antistoftitere (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) hos voksne er 1:80, og hos børn - 1:20 eller mere.

Laboratoriediagnostik

Følgende studier tildeles:

  • Blodkemi. AIH er kendetegnet ved en stigning i mængden af ​​bilirubin, leverenzymer, kolesterol, GGT. Undersøgelse af proteinfraktioner afslører et højt niveau af gammaproteiner.
  • Koagulogram (undersøgelse af blodkoagulationssystemet). Der er et fald i protrombin. Med udviklingen af ​​cirrose hos patienter falder koagulationsbarhed i blodet markant, hvilket truer udviklingen af ​​blødning fra spiserøret i spiserøret.
  • En klinisk blodprøve (under en forværring - leukocytose, accelereret ESR), anæmi og et fald i blodplader findes ofte;
  • Serologiske undersøgelser af viral hepatitis;
  • Coprogram - en undersøgelse af fæces, en analyse kan bestemme en krænkelse af fordøjelsesprocesserne: tilstedeværelsen af ​​ufordøjede elementer i fæces, en stor mængde fedt.
  • Helminth og protozoan studier.

Den førende rolle i diagnosen autoimmun hepatitis hører til definitionen af ​​antistof-titer:

  • til levermikrosomer;
  • antinukleære antistoffer;
  • at glatte muskelceller;
  • til opløseligt leverantigen.

Ved atypiske former for AIH udtrykkes aktiviteten i processen svagt, ofte kommer ikke-specifikke tegn i form af øget træthed, svaghed, led- og muskelsmerter. I biopsiprøven findes både specifikke tegn på AIH og ukarakteristiske ændringer - fedtgenerering af leveren, galdekanalernes patologi.

Sådan behandles autoimmun hepatitis?

Behandlingen af ​​autoimmun hepatitis er patogenetisk og symptomatisk. Følgende grupper af lægemidler anvendes:

  • glukokortikoider;
  • immunosuppressive;
  • derivater af ursodeoxycholsyre;
  • cytostatika;
  • hepatoprotectors.

Den internationale behandlingsplan inkluderer brugen af ​​syntetiske analoger af binyrebarkhormoner. De mest almindeligt ordinerede lægemidler er prednisolon. Kombinationsterapi giver en god effekt, når kortikosteroider kombineres med immunsuppressiva. Deres kombinerede anvendelse reducerer antallet af bivirkninger. Doseringen vælges af lægen. Konservativ behandling af autoimmun hepatitis er et langt løb. Derudover ordineres koleretiske medikamenter, vitaminer og enzymer. I tilfælde af, at der i 4 år ikke er nogen effekt, kan kirurgisk indgreb være nødvendigt op til en levertransplantation.

Med udviklingen af ​​ascites mod hepatitis er det nødvendigt at begrænse væskeindtagelsen og følge en saltfri diæt. Proteinpræparater, ACE-hæmmere, diuretika og angiotensin II-receptorantagonister er ordineret. I alvorlige tilfælde kræves paracentese. Med udviklingen af ​​portalhypertension anvendes betablokkere, somatostatinanaloger, laktulosepræparater, diuretika og hypofysehormoner. Efter undersøgelsen ordineres en diæt.

Alle patienter er vist tabel nummer 5 ifølge Pevzner. Det er nødvendigt at spise fraktioneret 5-6 gange om dagen i små portioner. Fedte og krydret mad, stegt mad, kaffe, kakao og bønner er udelukket fra menuen. Det er nødvendigt at berige kosten med frugt, grøntsager, mejeriprodukter, fisk med lavt fedtindhold, supper. Reducer saltindtag.

Autoimmun hepatitis kan kræve kirurgisk behandling. Den mest radikale foranstaltning er levertransplantation. Indikationer er ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi, udviklingen af ​​komplikationer og hyppige tilbagefald. Efter behandlingsforløbet udføres en kontrollaboratorieundersøgelse.

Prognose for livet

Prognosen for overlevelse bestemmes af intensiteten af ​​den inflammatoriske proces. I milde tilfælde lever mere end 80% af patienterne længere end 15 år. Men i mangel af ordentlig terapi og alvorlig patologi, er det kun få, der lever mere end 5 år.

Autoimmun hepatitis

Hvad er autoimmun hepatitis?

Autoimmun hepatitis er en sygdom, der er kendetegnet ved kronisk betændelse i leveren, som understøttes af en autoimmun proces, men årsagen til den er stadig ukendt..

Dette påvirker ofte mennesker, der allerede har en samtidig autoimmun sygdom, såsom:

De vigtigste tegn er symptomer, der er typiske for kronisk hepatitis, skønt patologien i 30% af tilfældene kan være asymptomatisk (dvs. uden kliniske tegn og / eller symptomer):

I det lange løb, hvis effektiv behandling ikke organiseres hurtigt, vil levercirrhose udvikle sig med et billede af leversvigt.

Diagnosen er baseret på en medicinsk historie og fysisk undersøgelse ved hjælp af laboratorieundersøgelser og billeddannelsesundersøgelser (ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansafbildning); 30% af patienterne har et billede af cirrose på diagnosetidspunktet.

Behandlingen af ​​autoimmun hepatitis er baseret på brugen af ​​kortikosteroider og immunsuppressiva, såsom kortison og azathioprin, med en behandlingsvarighed på op til 2 år. I 80% af tilfældene forekommer en fuldstændig bedring, og kun i sjældne tilfælde er levertransplantation nødvendig: prognosen bliver negativ i type II-form, der hovedsageligt påvirker børn, i former, der ikke er modtagelige for behandling og i de sidste stadier af cirrose, med et billede af kronisk leversvigt.

Grundene

Unge kvinder med et forhold på ca. 3: 1 til mænd lider mest af denne hepatitis. Nogle gange forekommer det selv i barndommen eller hos ældre efter 65 år..

Generelt påvirker autoimmun hepatitis 1 ud af 1.000 mennesker uden etniske eller geografiske forskelle..

Forskere har opdaget eksistensen af ​​en genetisk disponering, der er karakteriseret ved foreningen af ​​HLA-DR3 og HLA-DR4; en enkelt genetisk komponent er imidlertid ikke nok til at retfærdiggøre starten af ​​betændelse, der udløses af et autoimmunt angreb af antistoffer mod leverceller forårsaget af en eller flere eksterne faktorer, såsom:

  • tidligere infektioner:
    • mæslinger;
    • viral hepatitis;
    • cytomegalovirus (cytomegalovirusinfektion);
    • Epstein-virus - Barr (etiologisk middel til mononukleose);
  • medicin (f.eks. atorvastatin, minocycline, trazodon).

Mekanismen bag dette autoimmune angreb er den såkaldte "molekylær efterligning": nogle virale eller farmakologiske antigener ligner dem for normale hepatocytter; antistoffer, der produceres mod disse antigener, genkender leverceller som fremmede celler og angriber dem, hvilket forårsager en inflammatorisk proces, der fører til hepatitis.

I medicin er der to muligheder for autoimmun hepatitis:

  • autoimmun hepatitis type I: repræsenterer 75% af det samlede antal tilfælde. Det er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod ANA (mod kernen) og SMA (mod glatte muskler). Det kan begynde i enhver alder, især i en ung alder fra 30 år. Temmelig godt behandlingsbar, næsten altid fuldstændig behandlet;
  • autoimmun type II hepatitis: repræsenterer 25% af tilfældene med antistoffer mod KLM (lever- og renale antimikrosomer) og anticytosol. Denne form findes hovedsageligt hos børn med et mere alvorligt klinisk billede, fulminant begyndelse og en ret hurtig udvikling til skrumpelever. Det reagerer dårligt på behandlingen, fortsætter med forskellige tilbagefald og med behovet for langtidsbehandling, der varer i mange år, op til behovet for en levertransplantation.

Risikofaktorer

Autoimmun hepatitis er ofte forbundet med andre autoimmune sygdomme, herunder:

Symptomer

Det kliniske billede ligner kronisk hepatitis:

Over tid, i mangel af en diagnose og relativ behandling, kan følgende vises:

  • tab af appetit med progressivt vægttab;
  • amenorré hos kvinder (fravær af en menstruationscyklus i flere måneder);
  • andre typiske symptomer på åben cirrhose.

Cirrhosis er en leversygdom, hvor ødelæggelse af hepatocytter og dannelse af fibrøst arvæv forekommer, hvilket erstatter en sund leverparenchym. Dette efterfølges af et progressivt billede af leversvigt med ret alvorlige symptomer, såsom:

  • gulsot (gullig farve på huden, slimhinder og øjne);
  • ascites (væskeudstrømning inde i mavehulen med betydelig oppustethed);
  • en ændring i leverfunktionsindikatorer (f.eks. transaminaser);
  • hepatisk encephalopati (en form for hjernesygdom med neurologiske symptomer, såsom:
    • mental forvirring;
    • ændring i bevidsthed og adfærd;
    • koma;)
  • hæmoptyse på grund af brud i spiserøret i spiserøret (blodudladning fra munden),
  • portalhypertension (øget blodtryk i portalen, efter cirrhose).

Det skal huskes, at op til 30% af tilfældene med autoimmun hepatitis ikke viser nogen markante symptomer, der forværrer prognosen, da det diagnosticeres sent, med cirrose og mindre respons på terapi.

Diagnosticering

Den diagnostiske sti begynder med en anamnese: lægen henvender sig til patienten med en anmodning om at give oplysninger om udseendet af de første tegn, deres art og tilstedeværelsen af ​​eventuelle samtidige patologier.

Fysisk undersøgelse afslører typiske symptomer og tegn på hepatitis.

Laboratorieundersøgelser giver dig i de fleste tilfælde mulighed for at stille en pålidelig diagnose, bortset fra andre årsager til hepatitis. Hos syge patienter findes følgende symptomer hovedsageligt, der indikerer denne type hepatitis:

  • høje niveauer af transaminase;
  • en stigning i y-globuliner til skade for IgG;
  • tilstedeværelsen af ​​specifikke autoantistoffer, ANA, anti-SMA, anti-LKM, anti-LC1,...

10% af patienterne har imidlertid ikke positive antistoffer..

Visuelle undersøgelser (leverultralyd, computertomografi og magnetisk resonansafbildning) er nyttige til vurdering af sværhedsgraden af ​​leverskade og til eliminering af andre leversygdomme, der har det samme kliniske billede..

I tilfælde af diagnostisk tvivl kan det inden behandlingsstart være nødvendigt at udføre en leverbiopsi, en invasiv undersøgelse, som dog giver dig mulighed for at diagnosticere sygdommen fra et histologisk synspunkt og vurdere graden af ​​leverskade (med en beskrivelse af levercirrussestadiet) hos patienten.

Autoimmun hepatitis-behandling

Behandling af denne form for hepatitis er rettet mod at deaktivere den autoimmune inflammatoriske proces, forebygge progression af skader og forekomst af skrumpelever.

Lægemiddelterapi er baseret på brugen af:

  • Kortikosteroider: reducerer den inflammatoriske proces og immunsystemets aktivitet. Cortison og dens mest kraftfulde syntetiske derivater anvendes: prednison, methylprednisolon og betamethason..
  • Immunsuppressiva: blokerer meget effektivt produktionen af ​​autoantistoffer, hvilket fører til midlertidig immunsuppression. Af de immunsuppressive lægemidler anvendes azathioprin hovedsageligt..

Afhængig af sværhedsgraden af ​​det kliniske billede, kan behandlingen vare endnu længere end 2 år, især med type II-form.

Levertransplantation er indiceret til patienter, der ikke reagerer på behandlingen af ​​autoimmun hepatitis med lægemidler og har et pålideligt billede af levercirrhose. I 40% af tilfældene gentager sygdommen sig dog med tilbagefald, selv efter levertransplantation.

Komplikationer

Hvis autoimmun hepatitis ikke behandles, vil patologien regressere og forårsage følgende komplikationer:

  • levercirrose (en alvorlig patologisk tilstand, hvor levervævet dør);
  • leversvigt (et klinisk syndrom, der udvikler sig med nedsat leverfunktion);
  • leverkræft;
  • portalhypertension (øget blodtryk i portalen);
  • hæmolytisk anæmi (en sygdom, hvor levetiden for røde blodlegemer falder);
  • ulcerøs colitis (betændelse i tyktarmen);
  • myocarditis i hjertet (myocardial betændelse);
  • reumatoid arthritis (en sygdom, der fører til bøjning af leddene);
  • kutan vaskulitis (betændelse i hudens små arterier).

Vejrudsigt

Prognosen for autoimmun hepatitis afhænger af terapiens aktualitet og tilstrækkelighed. I fravær af terapi er prognosen ikke den mest gunstige - dødeligheden inden for 5 år når 50%. Med ordentlig moderne terapi falder dette tal til 20%.

Forebyggelse

Desværre er autoimmun hepatitis ikke en forebyggelig sygdom. Med denne type hepatitis er det kun muligt sekundær forebyggelse, der består af regelmæssige besøg hos en gastroenterolog og konstant overvågning af antistoffernes niveau, immunoglobuliner og aktiviteten af ​​leverenzymer..

Patienter med denne sygdom anbefales at observere et sparsomt regime og diæt, begrænse fysisk og følelsesmæssig stress, afvise forebyggende vaccination, begrænse brugen af ​​forskellige medicin, som ikke er ordineret af lægen.

Autoimmun hepatitis

Autoimmun hepatitis er en kronisk betændelse i leveren forårsaget af utilstrækkelig funktion af immunsystemet, der tager levervævet for fremmed og begynder at producere antistoffer mod dem. Dette er en temmelig sjælden sygdom: I øjeblikket er der omkring 20 tusind patienter i hele Rusland 1. Kvinder bliver syge 12 gange oftere end mænd 2. Sygdommen kan forekomme i alle aldre, men generelt er der to aldersrelaterede topforekomster: 15–24 og 45–55 år.

Klassificering af autoimmun hepatitis

Autoimmun hepatitis er klassificeret ud fra, hvilken slags autoantistoffer (antistoffer mod deres eget væv), der cirkulerer i blodet:

  • Jeg skriver. I blodet findes antinukleære antistoffer (rettet mod proteinerne i cellekerner) og / eller antistoffer mod proteiner fra glatte muskelceller. Uden behandling fører autoimmun hepatitis af denne type i næsten halvdelen af ​​tilfælde til cirrhose inden for tre år. På den anden side reagerer den meget hurtigt på terapi, og hos cirka en femtedel af patienterne fortsætter remission, selv efter lægemiddelstop.
  • II type. Antistoffer mod mikrosomer (fragmenter af membranerne i intracellulære strukturer) i leveren og nyrerne cirkulerer i blodet. Dette er en relativt sjælden type autoimmun hepatitis, der forekommer hos ikke mere end 15% af patienterne. Det fører til cirrhose i gennemsnit to gange hurtigere end type I, resistent over for immunsuppressiva.
  • III type. Antistoffer mod det opløselige antigen i leveren (proteinet indeholdt i levercellerne) cirkulerer i blodet. Det kliniske forløb af denne type er ikke undersøgt tilstrækkeligt, og mange forskere betragter det som en type autoimmun hepatitis I-type..

Årsager til autoimmun hepatitis

De nøjagtige årsager til sygdommen er endnu ikke fastlagt. Læger diskuterer flere risikofaktorer:

  • Genetisk disponering. Hos mennesker med bestemte egenskaber ved gener, der koder for proteiner, der hæmmer immunresponser (homozygote for DR3-allelen i HLA-histokompatibilitetskomplekset), øges sandsynligheden for autoimmun hepatitis med ca. 15%, og selve sygdommen er mere aggressiv. At autoimmun hepatitis ofte kombineres med andre autoimmune patologier: diabetes, ulcerøs colitis, glomerulonephritis, autoimmun thyroiditis indikerer også en initial prædisposition til en utilstrækkelig immunrespons..
  • Virale infektioner. Herpes simplex-vira, cytomegalovirus og mæslingevirus kan aktivere en utilstrækkelig immunrespons.
  • Virkningen af ​​de aktive metabolitter af visse lægemidler (methyldopa, diclofenac osv.).

Det antages, at forekomsten af ​​autoimmun hepatitis kræver en kombination af genetisk disponering og eksterne faktorer. Under påvirkning af denne kombination falder antallet af T-suppressorer: lymfocytter, der hæmmer immunresponsen, hvilket udløser autoimmune processer. Antistoffer beskadiger væv, dette understøtter konstant betændelse, hvor påvirkning, hvis ubehandlet, fibrøs (cicatricial) degeneration af leveren udvikler sig relativt hurtigt..

Symptomer på autoimmun hepatitis

I lang tid udvikler sygdommen sig asymptomatisk. De første manifestationer kan udvikle sig til to grundlæggende forskellige symptomkomplekser.

  1. En pludselig begyndelse, der efterligner akut hepatitis: alvorlig svaghed, appetitløshed, gulsot, smerter i højre hypochondrium, mørk urin, forhøjede niveauer af bilirubin og transaminaser i blodet;
  2. Den gradvise udvikling af ekstrahepatiske tegn uden symptomer på leverskader: ledsmerter (arthralgi), forstørrede lymfeknuder, mangel på menstruation hos kvinder, gynecomastia hos mænd, tør hud og slimhinder (Sjogren's syndrom), pleurisy og pericarditis. Ofte diagnosticeres disse patienter fejlagtigt med systemisk lupus erythematosus, gigt, sepsis.

Sygdommen udvikler sig som en række forværringer og remissioner. Patienten klager over konstant ømme smerter og tyngde i den rigtige hypokondrium. Leveren stiger og bliver tuberøs (ved palpering). Milten øges. Blodniveauet i leverenzymer (ALT, AST, LDH) er stigende. På grund af gulsot klager patienten over kløe i huden. Krænkelse af leverens afgiftningsfunktion fører til svaghed, konstant døsighed. På grund af nedsat proteinsyntese af blodkoaguleringssystemet forekommer konstant blå mærker, subkutane blødninger, blødning er mulig.

Efterhånden som fibrotiske forandringer udvikler sig i leveren, vises tegn på cirrose: telangiectasias (edderkoppervene), udvidede vener i maven, rødme i håndfladerne, "lakketunge", ascites.

Diagnose af autoimmun hepatitis

I henhold til patientens historie afvises de mulige risikofaktorer for viral eller toksisk hepatitis: en typisk patient med autoimmun hepatitis tolererer ikke blodtransfusion, misbruger ikke stoffer eller alkohol, tager ikke lægemidler med hepatotoksiske egenskaber. Hepatitis B- og C-vira testes også for at udelukke denne årsag til levervævsbetændelse..

Diagnosen stilles normalt ved karakteristiske ændringer i blodet:

  • i biokemisk analyse - et højt niveau af protein, øgede niveauer af AST, ALT, alkalisk phosphatase, LDH;
  • niveauet af immunglobulin G (IgG) er halvanden eller flere gange højere end normalt;
  • Når der analyseres specifikke markører for autoimmun hepatitis, påvises antinukleære antistoffer (ANA), enten antistoffer mod lever- og nyremikrosomer (anti-LKM-l) eller antistoffer mod opløseligt leverantigen (anti-LKM-l).

Derudover skal diagnosen autoimmun hepatitis bekræftes histologisk: til dette tages leverpartikler med en særlig nål under kontrol af en ultralyd og undersøges under et mikroskop. Dette giver dig mulighed for at se karakteristiske ændringer i cellestrukturer..

Instrumentale metoder til leverafbildning (ultralyd, CT, MR) anvendes som yderligere for at udelukke mulige ondartede neoplasmer.

Autoimmun hepatitis-behandling

For at reducere aktiviteten i den inflammatoriske proces skal du reducere den autoimmune reaktion. Af denne grund behandles autoimmun hepatitis med lægemidler, der undertrykker immunitet: glukokortikosteroider (prednison, budesonid) og cytostatika (azathioprin, 6-mercaptururin). Den mest almindelige kombination af prednison og azathioprin.

Da autoimmun betændelse er kronisk, tages lægemidler, der hæmmer den, i lange perioder og nogle gange for livet. Begynd med relativt høje doser og reducer dem gradvist. Det første behandlingsforløb varer mindst to år, hvorefter der foretages en kontrolbiopsi i leveren. Hvis der ikke er inflammatoriske ændringer i vævet, stoppes behandlingen.

Som vedligeholdelsesbehandling anbefales hepatoprotectors baseret på ursodeoxycholsyre (Ursosan), vitaminkomplekser.

Med udviklingen af ​​cirrose er levertransplantation mulig.

Forudsigelse og forebyggelse af autoimmun hepatitis

Hvis den ikke er behandlet, overstiger den ti-årige overlevelse ikke 5%, mens en patient med en sandsynlighed på 80% kan leve tyve år eller mere ved brug af immunsuppressiva.

Autoimmun hepatitis-forebyggelse findes ikke.

[1] Kliniske retningslinjer for diagnose og behandling af autoimmun hepatitis. Russian Gastroenterological Association. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimmun hepatitis: diagnose og behandling. Effektiv farmakoterapi, 2018.