Galdescirrhose: hvordan man identificerer og om den kan helbredes?

En patologi i leveren, der opstår på grund af en krænkelse af udstrømningen af ​​galden eller sygdomme i galdekanalen kaldes galdecirrose. Sygdommen er af autoimmun oprindelse og er af kronisk inflammatorisk karakter. Den primære form for galdecirrhose observeres oftere hos middelaldrende kvinder (40-60 år). Sunde celler erstattes hurtigt af bindevæv, der optræder irreversible ændringer, der forårsager leversvigt.

Hvad er årsagen til sygdommen?

Diagnosen af ​​primær galdecirrose foretages med en uklar etymologi af sygdommen og uden udtalt symptomer. Undersøgelser af forekomsten af ​​alvorlig leverskade afslørede, at det er en konsekvens af cholangitis, kolestase med yderligere død af organceller. Ofte ledsages sygdommen af ​​autoimmune sygdomme, for eksempel diabetes mellitus eller scleroderma.

De klart udtrykte årsager til lidelsen er endnu ikke identificeret. Faktorer, der øger risikoen for at udvikle leversvigt i den primære form inkluderer:

  • genetisk disposition;
  • infektioner - Epstein-Barr-virus, herpes;
  • nedsat immunitet.

Den sekundære form skyldes sådanne grunde:

  • abnormiteter i galdekanalerne og blæren (medfødt eller erhvervet);
  • blokering af en tumor, kræft, ar efter operationen;
  • calculi;
  • betændte lymfeknuder.

Forstyrrernes kroniske karakter fører til udvikling af leversvigt på celleniveau. Op til 17% af alle tilfælde af sygdommen er forårsaget af kongestiv galde. Ifølge statistikker forekommer stagnation pr. 100 tusinde mennesker i 3-7. Alder for udviklingen af ​​sygdommen - fra 20 til 50 år.

Klassificering og sygdomsstadier

Af grundene til forekomsten af ​​cirrose skelnes primære og sekundære former. Kvinder er mere tilbøjelige til primære. Hyppigheden af ​​sygdommen hos dem er korreleret i en andel på 10 til 1 end hos mænd. Tværtimod den sekundære form for 5 tilfælde hos mænd tegner sig for 1 sag hos kvinder. Den største spredning af sygdommen observeres i lande med dårligt udviklet medicinsk behandling - staterne i Sydamerika, Asien, Afrika, Mexico, Moldova, Hviderusland, Ukraine. Behandlingen af ​​sygdommen har en gunstig prognose i tilfælde af at identificere årsagen til patologien. Hvis årsagen ikke fjernes, inden for 15 år kommer det til leversvigt og død.

I den sekundære form af galdecirrhose forekommer en blokering af kanalen. Samtidig er tilbagetrækningen af ​​galden forsinket, giftige produkter, der forårsager leverceller død, forbliver i kroppen.

Primær og sekundær galdecirrose har lignende symptomer, men behandles forskelligt. Begge former har følgende faser:

Kort krænkelse af galdecirkulationen. Symptomerne udtrykkes ikke. Patienten søger ikke medicinsk hjælp.

Begrænsning af kanalerne. Indtræden af ​​betændelse. Sunde leverceller erstattes af bindevæv.

Galdekanalen skleroser. Hepatocytter dør og erstattes af fibrøst væv. På dette stadie af sygdomsudviklingen bliver symptomerne udtalt, og patienten søger som regel medicinsk hjælp.

Trinet truer patientens liv. Leveren ophører med at udføre sine funktioner. Umiddelbar kirurgisk indgriben er påkrævet, ellers er et dødeligt resultat uundgåeligt.

Symptomer og klinisk billede af udvikling

Uanset årsagen til forekomsten ses det samme billede af krænkelser i kroppens arbejde. De vigtigste symptomer på de tidlige stadier af den primære form:

  • mørkere hud på albuerne, knæene;
  • kløe
  • udseendet af tykkede plaques på øjenlågene;
  • forstørrelse af milten, leveren;
  • generel lidelse.

Indtræden af ​​galdecirrhose er ofte asymptomatisk med et langsomt eller hurtigt forløb. Med udviklingen af ​​sygdomsforløbet stiger symptomerne. Huden klør dag og nat. Restless kløe forårsager alvorlig kæmning og sår. Efter forekomsten af ​​kløe vises gulhed inden for 6-18 måneder. På de mørklagte områder af huden vises fortykkelser, vækster. Der kan vises et udslæt. Edderkopper ses på huden, rødmer i håndflader og fødder.

Betydelig reduceret vægt. Patienten mister sin appetit, føler en sammenbrud, generel svaghed og nedsat ydeevne. I leverområdet mærkes alvorlige smerter. I spiserøret og maven begynder åreknuder. Fordøjelsesprocessen forstyrres, maveblødning kan forekomme. Som et resultat absorberes sporstoffer og vitaminer dårligt på grund af deres mangel, at patienten føles svagere og svagere. Endokrine lidelser, pneumosklerose kan forekomme.

I de sidste stadier af udviklingen af ​​galdecirrhose kræves der presserende genoplivningsforanstaltninger op til en organtransplantation.

Ved sekundær galdecirrose lider patienterne af følgende symptomer:

  • smerter i leveren;
  • vedvarende kløe, især svær om natten;
  • en stigning i størrelsen på orgelet;
  • icteric farve på huden;
  • øget kropstemperatur, hvilket indikerer en kontinuerlig inflammatorisk proces.

Leverinsufficiens i de sidste stadier af sygdommen ledsages af svær opkast og konstant kvalme. Avføring bliver misfarvet, urin bliver farven på mørkt øl. Væskeansamling i bukhulen, indre blødninger kan forekomme. Uden genoplivning følger der koma og død.

Diagnostiske metoder

Biliær læsion af cirrose påvises på grundlag af en undersøgelse af patientens livsstil, historie, laboratorieundersøgelser, instrumentelle metoder. For at skelne den primære form for galdecirrose fra andre leverpatologier er det muligt med en integreret tilgang til diagnosticering af lidelser. I henhold til resultaterne af laboratorieundersøgelser adskiller den primære og sekundære form ikke hinanden. For korrekt at ordinere behandling vil det være nødvendigt at gennemføre instrumentelle undersøgelser for patienten. Og på grundlag af komplekse indikatorer skal du tage en beslutning om behandlingen i en bestemt sag.

Primær galdecirrhose bestemmes kun af en biopsi i levervævet. Proceduren udføres under opsyn af en ultralydsmaskine. Cellevæv trækkes ind i en speciel nål. Indholdet af biopsi-nålen sendes til laboratoriet til mikrobiologisk undersøgelse under et mikroskop..

For at diagnosticere den sekundære form af sygdommen, vil det være nødvendigt at foretage en ultralydundersøgelse af billeddannelse af organ, computer og magnetisk resonans. Du kan se leverkanaler indefra ved hjælp af et kontrastmedium ved hjælp af retrograd kolangiografi. Udførelse af instrumental diagnostiske metoder giver dig mulighed for at bestemme årsagen til leverskade. Den endelige diagnose afhænger af, hvad der forårsagede sygdommen..

Så hvis der er mistanke om galdecirrose, skal patienten gennemgå sådanne undersøgelser, som lægen har ordineret:

  • generel og biokemisk blodprøve;
  • immunologiske test;
  • Ultralyd af mageregionen;
  • MR
  • biopsi af det berørte væv;
  • identifikation af markører af lupus erythematosus, osteoporose i blodet.

En generel blodprøve viser en acceleration af trombocytopeni, ESR. Biokemi viser en stigning i koncentrationen af ​​galdesyrer, bilirubin, kolesterol, et lavt indhold af albumin, jern. Afhængigt af niveauet af bilirubin beregnes patientens omtrentlige forventede levealder. Jo højere score, desto større er sandsynligheden for et negativt resultat..

Sådan heles

Afhængig af det kinetiske billede og årsagerne til patologien vil behandlingen være konservativ eller kirurgisk. Lægemiddelbehandling er baseret på brugen af ​​hepatoprotectors. Immunsuppressiva, der stopper autoimmune processer, kan ikke undgås i terapi.

Medicin mod smertefulde symptomer er indikeret..

Antihistaminer hjælper med at slippe af med irriterende kløe. Metabolisme i kroppen hjælper med at normalisere komplekset af vitamin- og mineraltilskud. Undertiden er antiinflammatoriske stoffer tilladt. Lægemidlet foreskrives af lægen individuelt for hver patient..

I den sekundære form af sygdommen fjernes galdeblæren for at forhindre stagnation af galden. En sådan operation hjælper med at reducere eller endda lindre symptomerne smertefulde. Hvis årsagen til den sekundære form af sygdommen er uddannelse (godartet eller kræft), er dens fjernelse også indikeret kirurgisk. I den primære form hjælper portosystemisk shunting af leveren. Formålet med operationen er at reducere blodcirkulationen i portalen, hvilket hjælper med at reducere trykket i den. Transplantation af en del af leveren fra en donor er mest effektiv til at slippe af med en lidelse. Dette er dog ikke altid en overkommelig måde af materielle grunde. Derudover bruges patientens diæt og folkemidler i terapi, der reducerer let de kliniske manifestationer af galdecirrose.

Af folkemetoder hjælper sådanne retsmidler med at forbedre trivsel:

  • sort radise juice med honning;
  • bagt hakket løg med sukker;
  • frisklavede saft af æble, selleri, tranebær.

Selvadministration af folkemiddel anbefales ikke. Lægekonsultation er påkrævet! At reducere sværhedsgraden af ​​symptomer uden at fjerne årsagen fører til alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser..

Diæternæring til galdecirrhose involverer brugen af ​​sådanne produkter:

  • grøntsagssuppe;
  • kogte, bagt grøntsager;
  • oksekød, kogt kylling;
  • mejeriprodukter med lavt fedtindhold;
  • boghvede, ris, hvede;
  • termisk forarbejdede frugter;
  • friske frugtdrikke, juice.

Forbudt at spise:

  • krydret supper;
  • stegt mad;
  • saltet, røget fisk;
  • hel fløde og mælk;
  • kaffe, sort te;
  • alkoholholdige drikkevarer.

Hvis du ikke modtager et behandlingsforløb rettidigt, er alvorlige komplikationer mulige: kræft, osteoporose, forstyrrelse af skjoldbruskkirtlen, portalhypertension og leversvigt, mavesår, galdesten. Forebyggende foranstaltninger til at mindske sandsynligheden for leverskade:

  • korrekt ernæring;
  • Regelmæssig motion;
  • liv uden tobak, alkohol og stoffer;
  • rettidig behandling af infektioner.

Primær og sekundær galdecirrose: årsager, symptomer, diagnose og behandling

Galdecirrhose forekommer af forskellige grunde. En af dem er patologien i galdekanalen. Sygdomme forbundet med nedsat galdevakuering provoserer udviklingen af ​​galdecirrose. I den generelle statistik over sygelighed forekommer denne type nekrotisk degeneration af parenchym sjældent fra tre til syv tilfælde pr. 100 tusinde mennesker om året. Dette er en ud af ti diagnosticeret cirrhose..

Sygdommen forekommer hos ulykkelige mænd og kvinder på baggrund af erhvervede eller medfødte sygdomme i leveren, galdeblæren, kanaler af ikke-infektiøs karakter. Biliær cirrhose har specifikke manifestationer. Som alle andre typer af skrumplever er galde farlig med alvorlige komplikationer, der fører til død.

Hvad vil jeg lære om? Indholdet af artiklen.

Årsager til galdcirrose

Der er konstateret en arvelig disponering for denne sygdom og dens forbindelse med et antal autoimmune patologier, der fører til en ændring i galdekanalen. På grund af stagnation af galden, forekommer en inflammatorisk proces i leveren, nekrotiske ændringer begynder. Biliær cirrhose udvikler sig, og arvæv vokser i leverens lobuler. Leverinsufficiens udvikler sig gradvist, komplikationer opstår.

De vigtigste årsager til sygdommen:

  • dannelse af galdesten;
  • diabetes;
  • indsnævring af kanalens lumen på grund af sklerotiske ændringer;
  • cholangitis - betændelse i galdekanalerne af enhver art;
  • vaskulitis - spredning af vaskulære vægge;
  • medfødte misdannelser i galdekanalerne eller blæren;
  • tumorer i bughulen, der forstyrrer galdens bevægelse;
  • reumatoid arthritis - en sygdom forbundet med aktiv spredning af bindevæv;
  • pancreatitis - betændelse i bugspytkirtlen;
  • metaboliske lidelser, der påvirker sammensætningen af ​​galden;
  • sklerotiske ændringer i de venøse kar i leveren, der forværrer udstrømningen af ​​galdesekretion.

Galle akkumuleres enten inde i leverrørene, langs hvilke sekretionen frigøres, eller i galdesystemet. Dette fører til død af hepatocytter, inflammatoriske processer i parenchymafdelingerne.

Typer af galdecirrose

I henhold til begyndelsens morfologiske karakter og det kliniske forløb skelnes to former for sygdommen: den primære, der er forbundet med autoimmun ødelæggelse af galdegangene, og den sekundære, der opstår efter sygdomme.

Primær galdecirrose forekommer hovedsageligt hos kvinder i overgangsalderen på grund af hormonsvigt samt ved autoimmune sygdomme, der fører til en krænkelse af den naturlige evakuering af galden.

Sekundær diagnosticeres oftere hos mænd fra 20 til 50 år gammel, forekommer hos børn med medfødte patologier eller immunsygdomme. Ved sekundær galdecirrhose er en patologi i bugspytkirtlen karakteristisk: kronisk langvarig betændelse, kræft, udvidelse af hovedet. De primære og sekundære former for galdecirrhose har forskellige symptomer og behandling. Primær længere asymptomatisk, værre diagnosticeret.

Symptomer på sygdommen

Udseendet af natlig hudkløe er specifikt for primær galdecirrose. Om dagen ser det ud som en manifestation af en allergi: opstår ved kontakt med tøj efter vandprocedurer af hygiejnisk karakter. Dette symptom ignoreres ofte af patienter i mange år. Pigmentering af huden forekommer gradvist: mørkebrune pletter vises først på ryggen i området med skulderbladene, på knæene, albuerne. Gradvis mørkere hele kroppen. Gule tætte plaques - xanthelasmer - vokser på øjenlågene. De vokser på andre dele af kroppen, er på håndflader, albuer, mindre ofte på balder og bryst.

Den inflammatoriske proces er ikke ledsaget af temperaturspidser, den stiger lejlighedsvis til 37,5 grader, mens der er muskelsmerter som ved en mild form for akut respiratorisk viral infektion, nogle gange er der en smag af bitterhed i munden. Blandt de kliniske symptomer på primær galdecirrose skelnes en forstørrelse af milten og lymfeknuder..

I de senere stadier af galleskade i leveren vises symptomer, der er karakteristiske for et dekompenseret stadium. De er forbundet med progressiv leversvigt, forgiftning af kroppen, nedsat funktion af de resterende indre organer, udvikling af komplikationer: portalhypertension, ascites, encephalopathy.

Den sekundære form er kendetegnet ved svær kløe, der opstår på baggrund af en stigning i koncentrationen af ​​bilirubin i blodet. Manifesterer ofte smerter i den rigtige hypokondrium. Andre tegn: gulsot, hypertermi vises. Kliniske symptomer: en forøgelse og komprimering af leveren detekteres ved palpering, den strækker sig ud over hypokondrium på grund af væksten i højre lob.

Diagnosticering

Ændringer i blodparametre i resultaterne af generel og biokemisk analyse observeres i begge former for sygdommen. Primært opdages ikke ved strålingsdiagnostiske metoder, men kun efter en biopsi. Mikroproduktet, der er ekstraheret fra parenchymen, undersøges under et mikroskop. Diagnosen udføres på et hospital med en særlig nål.

Sekundær galdecirrose diagnosticeres ved hjælp af ultralyd, CT, MR i henhold til parenchymens struktur og formen af ​​galdekanalen. Undersøgelser afslører årsagen til nekrotiske ændringer i leveren.

Behandling af galdecirrose

Taktikken i kampen mod sygdommen udvikles afhængigt af form og årsager, stadiet i dens udvikling. Den komplekse behandling inkluderer:

  • medicin;
  • fysioterapeutiske procedurer;
  • understøttende terapi ved hjælp af traditionelle medicinmetoder;
  • medicinsk ernæring.

Hvorvidt cirrose kan helbredes afhænger af sygdomsstadiet. Hos senere patienter administreres albumin, da proteinet naturligt ikke absorberes. Patienten lettes af fysisk lidelse, de er involveret i forebyggelse af komplikationer.

Lægemiddelbehandling

En patient med galdecirrose ordineres:

  • sænke koncentrationen af ​​bilirubin, kolesterol i blodet;
  • stimulering af hepatocytternes funktion;
  • smertestillende midler;
  • hormonel, hæmmer væksten af ​​bindevæv;
  • støtte bugspytkirtlen;
  • antiinflammatoriske komplekser;
  • antihistaminer for at reducere kløe i huden.

Ved primær galdecirrose foreskrives immunsuppressiva. Med komplikationer, der opstår i de sidste faser af udviklingen af ​​patologi, øger de niveauet for blodkoagulerbarhed og ordinerer fordøjelsesenzymer. Ved ascites pumpes overskydende væske ud for at reducere trykket på de indre organer..

Kirurgi

Afhængigt af patientens tilstand og tilhørende patologier udføres laparoskopisk eller abdominal kirurgi:

  • resektion af tumorer, der komprimerer galdekanalerne;
  • shunting af de venøse kar i mavehulen for at lindre portaltrykket (ændre blodstrømningsmønsteret);
  • fjernelse af galdeblæren under dannelsen af ​​sten (gald direkte i tarmen, risikoen for obstruktion af kanalerne reduceres);
  • levertransplantation (¼ del af et sundt organ er nok til, at leveren kan komme sig fuldstændigt på grund af cellegenerering).

Behandling med folkemedicin

  • Følgende folkemiddel modtog medicinsk anerkendelse:
  • afkok og vandinfusioner baseret på urter med hepatopbeskyttende egenskaber: Mælketistel, Paul faldt;
  • planter med en mild koleretisk virkning (majsstigmas, johannesurt);
  • antiinflammatoriske gebyrer med ryllik, calendula, kamille, kløver;
  • vitamin te, påfyldning af den daglige diæt med nyttige komponenter og sporstoffer;
  • komplekst rosehip.

Kost

Patienten får ordineret en terapeutisk diæt nr. 5 ifølge Pevzner. Uønsket mad, der indlæser leveren, er ikke omfattet

  • røget kød;
  • delikatesser, der indeholder krydderier;
  • fedt kød og fisk;
  • konservering med eddike;
  • fødevarekemi: konserveringsmidler, sødestoffer, smagsstoffer, farvestoffer;
  • bælgfrugter;
  • grov fiber;
  • slik og boller.

Vegetabilske supper, fedtfattige sorter af kød og fiskestegt, bagt kogt, grøntsager og frugt, helende te anbefales. I de sidste stadier anbefales pureret mad, proteinmængden reduceres, så putrefaktive bakterier ikke udvikler sig i tarmen. Diætets energiverdi er ikke mere end 3000 kalorier, mad er opdelt i fem receptioner: to snacks og en fuld morgenmad, frokost, middag.

Komplikationer

Som med alle typer cirrhose med galdekræft er der:

  • ascites (dråberigt), væske akkumuleres i bughulen;
  • indre blødninger (på baggrund af skade på leverceller, blodkoagulation falder, blodpladetal falder, portalhypertension udvikles, karøs i spiserøret, mave, tarme er beskadiget)
  • encephalopati (opstår ved rus, karakteriseret ved ødelæggelse af neurale forbindelser, fuldstændig nedbrydning af patientens personlighed);
  • leverkoma (komplet organsvigt);
  • kræft i bugspytkirtlen;
  • forstørret milt.

Forebyggelse og prognose

Til forebyggende formål anbefales mennesker i risikogruppen at holde sig til en sund kost. Fysisk aktivitet skal være moderat og konstant, de reducerer risikoen for stagnation og forbedrer stofskiftet.

Ved primær galdecirrhose afhænger forventet levetid af det stadie, hvor sygdommen blev diagnosticeret. Det er vigtigt at reagere nøje på hudkløe og gennemgå periodiske undersøgelser. Folk lever i 20 år eller mere, uvidende om sygdommen.

Ved komplikationer i galdeformen af ​​nekrotisk leverskade forværres prognosen. Patienten overlever ofte ikke de sidste stadier på grund af udviklingen af ​​bugspytkirtelkræft. I gennemsnit lever patienter med fase 2 mere end 8 år. Den tredje periode er halveret. Med komplikationer er et fatalt resultat muligt inden for tre år. Ved indre blødninger øges risikoen for død til 80%.

Hvor hurtigt levercirrhose udvikles: forebyggelse og prognose

Kløe med cirrose: årsager, diagnose, behandling og diæt

Komplikationer af skrumplever i leveren: portalhypertension, blødning, koma og andre

Skrumplever i leveren af ​​blandet oprindelse: årsager, symptomer og behandling

Subhepatisk gulsot: årsager, symptomer, diagnose og behandling

Galdecirrose

Biliær cirrhose er en kronisk autoimmun karakter af sygdommen, der opstår som et resultat af en krænkelse af udstrømningen af ​​galden gennem den intrahepatiske og galdekanalen (cholestase) og karakteriserer udskiftningen af ​​parenchymal levervæv med bindemiddel (fibrose). Prognosen for selve sygdommen afhænger af diagnosen og fører i udiagnostiserede tilfælde til dårlig udvikling: gradvis ødelæggelse af parenchym ved dannelse af foci-fibroser, hvilket resulterer i levercirrose og leversvigt.

Ifølge statistikker i udviklede økonomier diagnosticeres galdecirrose hos mennesker i alderen 30 til 55 år, oftere hos mænd. Forholdet mellem forekomsten af ​​mænd og kvinder er ca. 3 til 1.

Årsager til forekomst:

På grund af forekomsten adskilles 2 typer af galdecirrose:

Primær galdecirrhose - mekanismen for forekomst er, at autoimmun betændelse forekommer i selve levervævet. Antistoffer mod leverceller (hepatocytter) produceres, og de opfattes af den menneskelige krop som fremmed. Det beskyttende system tilslutter sig selve processen i form af lymfocytter, makrofager, mastceller, der producerer biologisk aktive stoffer og antistoffer. Alle sammen ødelægger hepatocytter, forårsager forstyrrelser i blodforsyning, stofskifte og stagnation af galden, hvilket fører til en generel ødelæggelse af arkitektonikken (strukturen) i leveren.

  • Genetisk disponering
  • Mennesker, der lider af autoimmune sygdomme såsom reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus, thyrotoksikose, sklerodermi, polyarteritis nodosa, sarkoidose
  • Fra videnskabelige kilder er det kendt, at ca. 15% af tilfældene med sygdommens begyndelse bidrager til det infektiøse underlag som herpesvirus, røde hunde, Epstein-Barr

Sekundær galdecirrose i leveren opstår på grund af blokering eller indsnævring af lumen i de intrahepatiske galdekanaler.

  • Anomalier i udvikling (medfødt eller erhvervet) af galdekanalen og galdeblæren
  • cholelithiasis
  • Begrænsning eller blokering af lumen i galdekanalen efter operation på maveorganerne, godartede tumorer
  • Ekstern komprimering af galdekanalen med en betændt bugspytkirtel eller tumor

Med ฺ og ฺ m ฺ pt ฺ m ฺ s:

De vigtigste ikke-specifikke symptomer:

  • Svaghed
  • Hovedpine
  • svimmelhed
  • Nedsat appetit
  • Nedsat hukommelse og opmærksomhed
  • Vægttab
  • apati
  • Søvnforstyrrelse om natten og søvnighed om dagen

Symptomer på levercelleinsufficiens:

  • Intestinal opkast
  • Intens smerter i højre hypokondrium
  • Oppustethed
  • Vekslende diarré og forstoppelse
  • Gulsot (gulfarvning af hud og slimhinder)
  • Kløende hud
  • Mørk urin
  • Misfarvning af afføring
  • Utseendet under hudens øjenlåg, ører og phalanges af fingrene med gule tuberous indeslutninger (xanthem)
  • Forstørret lever og milt

Symptomer på portalhypertension:

  • "Manethoved" - et symptom, der kombinerer tilstedeværelsen af ​​et forstørret mave og tilstedeværelsen af ​​et udtalt venøst ​​netværk på huden på den forreste abdominalvæg
  • Opkast af "kaffegrunde" - et symptom, der indikerer blødning fra spiserøret eller maven
  • ”Tjærlignende” afføring - et symptom, der indikerer blødning fra tyndtarmen
  • Mørkerødt blod frigivet fra rektum under en defekation er et symptom, der indikerer tilstedeværelsen af ​​blødning fra hæmorroidale årer placeret i rektum
  • Palmar erythema - rødme i håndfladerne
  • Utseendet på huden på telangiectasias - edderkoppearter

Diagnose:

  • Generel blodanalyse
  • Generel urinanalyse
  • Biokemisk blodprøve
  • Leverprøver
  • Coagulogram
  • Lipidogram
  • Punkter leverbiopsi for at verificere diagnosen.
  • Ultralyd i leveren
  • CT-scanning af leveren
  • MR af leveren
  • Retrograd kolangiografi

Behandling:

Behandling af cirrose i leveren består i anvendelse af specielle medicin og streng overholdelse af diæt, men den dannede cirrhose i leveren er en irreversibel tilstand.

Følgende grupper af lægemidler anvendes: lægemidler af ursodeoxycholic syre (Ursosan, Levodex), hepatoprotectors (Heptal, Hepa-Merz), og i fravær af virkningen af ​​lægemidlet anvendes levertransplantation (transplantation).

Primær galdecirrose

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet på listen over fagfællebedømte videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

Primær galdecirrhose (PBC) er en langsomt fremskridende autoimmun leversygdom, der primært findes hos kvinder. Oftest udvikler galdecirrhose mellem 40 og 50 år og er ekstremt sjældne hos personer under 25 år. Under histologisk undersøgelse bemærkes inflammatoriske ændringer i portalkanalerne og autoimmun ødelæggelse af de intrahepatiske galdekanaler. Dette fører til nedsat galdesekretion og forsinkelse af giftige stoffer i leveren, hvilket forårsager et fald i leverfunktion, fibrose, skrumpelever og leversvigt.

Primær galdecirrhose (PBC) er en langsomt fremskridende autoimmun leversygdom, der primært findes hos kvinder. Oftest udvikler galdecirrhose mellem 40 og 50 år og er ekstremt sjældne hos personer under 25 år. Under histologisk undersøgelse bemærkes inflammatoriske ændringer i portalkanalerne og autoimmun ødelæggelse af de intrahepatiske galdekanaler. Dette fører til nedsat galdesekretion og forsinkelse af giftige stoffer i leveren, hvilket forårsager et fald i leverfunktion, fibrose, skrumpelever og leversvigt.
Ved primær galdecirrhose forekommer antimitochondriale antistoffer (hos 90-95% af patienterne), ofte længe før de første kliniske tegn på sygdommen. Et uforklarligt træk ved primær galdecirrose, som mange andre autoimmune sygdomme, er, at til trods for tilstedeværelsen af ​​mitokondrier i alle celler i kroppen, er den patologiske proces begrænset til leveren. Mitochondriale antigener, antistoffer mod hvilke der produceres under primær galdecirrose, er veletablerede [1].
Klinisk billede
Primær galdecirrose diagnostiseres i øjeblikket i meget tidligere stadier end i tidligere år (50-60% af patienterne har ingen kliniske manifestationer på diagnosetidspunktet) [3,4]. Svaghed og kløe er de mest almindelige tidlige klager [5], der forekommer hos henholdsvis 21% og 19% af patienterne [6,7]. Lidt udtrykte symptomer udvikler sig hos de fleste patienter inden for 2-4 år fra sygdommens begyndelse, mens ca. en tredjedel af patienterne på samme tid ikke har haft kliniske manifestationer i mange år [4,6]. Svaghed ses hos 78% af patienterne og er en vigtig årsag til handicap [8,9]. Sværhedsgraden afhænger ikke af graden af ​​ændringer i leveren, og der er i øjeblikket ingen effektive metoder til dens behandling. Utseendet til kløe (i 20-70% af tilfældene) [10] er som regel forud for gulsot i måneder eller år. Kløe kan være lokaliseret eller generel. Det er normalt mere udtalt om natten og intensiveres ofte i kontakt med uld og andre stoffer såvel som i varme. Årsagerne til kløe er ukendte, men endogene opioider kan spille en vigtig rolle i dens udvikling. Alvorlig højre hypokondrium er til stede i ca. 10% af patienterne [11].
Patienter med primær galdecirrhose har ofte hyperlipidæmi, hypothyreoidisme, osteopeni og autoimmune sygdomme, herunder Sjogren's syndrom og sklerodermi [12]. Portalhypertension udvikler sig normalt i de sene stadier af sygdommen, malabsorption, mangel på fedtopløselige vitaminer og steatorrhea - kun i svære former. I sjældne tilfælde kommer patienter med ascites, leverencefalopati eller blødning af deres udvidede vener i spiserøret [13]. Forekomsten af ​​leverkræft øges hos patienter med langvarig primær galdecirrose [14]. Andre sygdomme forbundet med primær galdecirrhose er interstitiel lungebetændelse, cøliaki, sarkoidose, renal tubular acidosis, hemolytisk anæmi og autoimmun trombocytopeni.
Generel undersøgelse hos patienter uden symptomer afslører som regel ikke træk, når sygdommen skrider frem, hudpigmentering, nevi og ridser kan forekomme. Hos 5-10% af patienterne noteres xanthelasmer hos 70% - hepatomegaly. Splenomegali i de tidlige stadier er sjældent, men det kan udvikle sig, efterhånden som sygdommen skrider frem. Gulsot er også en sen manifestation. I de senere faser kan der forekomme atrofi af ekstremiteternes temporale og proksimale muskler, ascites og ødemer..
Der findes i øjeblikket tre kriterier for at fastlægge diagnosen primær galdecirrose: tilstedeværelsen af ​​antimitochondriale antistoffer i blodserum, en stigning i niveauet af leverenzymer (primært alkalisk phosphatase) i mere end 6 måneder og karakteristiske histologiske ændringer i levervævet. For en formodet diagnose er to af de tre listede ændringer nødvendige, for en endelig diagnose, alle tre. Nogle eksperter mener, at en leverbiopsi ikke er nødvendig. På samme tid kan biopsidata bestemme processens fase og give en mulighed for at evaluere effektiviteten af ​​behandlingen i dynamik. Hos 5-10% af patienterne er antimitochondriale antistoffer fraværende, men ellers har de ingen forskelle fra den klassiske form for sygdommen.
Morfologiske manifestationer
Primær galdecirrhose er opdelt i fire histologiske stadier. Det skal bemærkes, at selv i henhold til en biopsi kan patienten have tegn på alle fire faser samtidig. I dette tilfælde stilles diagnosen i henhold til de mest alvorlige af de nuværende stadier. Karakteristisk for primær galdecirrhose er asymmetrisk ødelæggelse af galdekanalerne i området for porttriader (fig. 1). På det første trin er betændelse begrænset til området med porttriader, i det andet bemærkes et fald i antallet af normale galdekanaler, og den inflammatoriske proces strækker sig ud over porttriaderne til det omgivende parenchym. I det tredje trin vises fibrøs septa, der samler portaltriaderne, og i den fjerde - et typisk histologisk billede af cirrose med regenereringssteder.
Klinisk forløb og prognose
I øjeblikket er patienter meget mere sandsynlige end før, på diagnosetidspunktet er der ingen kliniske manifestationer [15]. Som et resultat af tidligere behandlingsstart forbedres prognosen. Overlevelsesdata, der indikerer en ekstremt dårlig prognose, blev opnået i studier, der blev udført for flere årtier siden, da der ikke var nogen effektive behandlinger. Nu får flertallet af patienter med primær galdecirrhose behandling med ursodiol [16.17], andre lægemidler bruges også [18-20]. Mindst 25-30% af patienter med primær galdecirrose har en høj effektivitet af ursodiol [21], kendetegnet ved normalisering af biokemiske parametre og en forbedring af det morfologiske billede af leveren. Mindst 20% af patienterne, der får ursodiol, har ingen histologiske tegn på sygdomsprogression i 4 år og for nogle i 10 eller flere år [22]. I en nylig undersøgelse, der omfattede 262 patienter med primær galdecirrhose, som modtog ursodiol i gennemsnit 8 år, adskillede overlevelsen af ​​patienter med stadie 1 og 2 af sygdommen ikke fra den i den generelle befolkning [23].
Ikke desto mindre opdages ikke alle patienter med primær galdecirrose i de tidlige stadier af sygdommen, og derfor reduceres behandlingseffektiviteten [24]. I ovennævnte undersøgelse havde patienter med trin 3 og 4 af sygdommen for eksempel en signifikant øget (op til 2,2) relativ risiko for død eller levertransplantation sammenlignet med den generelle befolkning på trods af behandling med ursodiol [23]. I en undersøgelse af 770 patienter fra Nord England, som blev diagnosticeret med primær galdecirrose mellem 1987 og 1994, var deres gennemsnitlige forventede levetid eller tid til levertransplantation kun 9,3 år [6], hvilket ikke overskred den beregnet hastighed for ubehandlede patienter [25]. Der var ingen forskelle i forventet levealder mellem patienter med og uden kliniske manifestationer af sygdommen på diagnosetidspunktet (dette er ikke i overensstemmelse med resultaterne af andre studier, hvor patienter uden symptomer havde en signifikant længere levealder) [3,28]. Faktorer, der reducerede overlevelsen, var gulsot, irreversibelt tab af galdekanaler, skrumpelever og tilstedeværelsen af ​​andre autoimmune sygdomme. I to studier var den gennemsnitlige tid for sygdomsprogression med fase 1 eller 2 til cirrose blandt patienter, der ikke modtog lægemiddelterapi, fra fire til seks år [22.29]. Hos patienter med cirrhose nåede serumbilirubin-niveauer 5 mg / dl (35,5 μmol / L) på ca. 5 år. Hverken tilstedeværelsen eller titeren af ​​antimitochondriale antistoffer var forbundet med sygdomsprogression, patientens overlevelse eller behandlingseffektivitet [30].
ætiologi
Epidemiologiske og genetiske faktorer
Primær galdecirrhose er mest almindelig i Nordeuropa. Dets hyppighed varierer markant i forskellige regioner og spænder fra 40 til 400 pr. Million [31-33]. Primær galdecirrhose er meget mere almindelig hos nærmeste pårørende end i den generelle befolkning. Tilgængelige data viser, at 1–6% af patienterne har mindst et medlem af familien, der lider af denne sygdom (dette forhold findes desuden oftest hos mor - datter og søster - søsterpar) [34]. Hos monozygotiske tvillinger er konkordansen med hensyn til primær galdecirrose 63% [35]. På samme tid er, i modsætning til de fleste andre autoimmune sygdomme, primær galdecirrose ikke forbundet med nogen alleler i det vigtigste histokompatibilitetskompleks [36]. Derudover er andre genetiske faktorer forbundet med den øgede forekomst af primær galdecirrose ikke identificeret med undtagelse af den øgede hyppighed af polymorfisme af vitamin D-receptorgenet [37.38]. Forholdet mellem kvinder og mænd blandt patienter er 10: 1. I modsætning til sklerodermi er primær galdecirrose ikke forbundet med nedsat fosterudvikling [39], men nylige data tyder på, at overvægt hos kvinder blandt patienter er forbundet med en øget frekvens af X-kromosommonosomi i lymfoide celler [40].
Miljømæssige faktorer
Molekylær efterligning er ifølge de fleste forskere en mulig mekanisme til udvikling af den autoimmune proces hos patienter med primær galdecirrose [41]. Sandsynlige årsagsfaktorer inkluderer bakterier, vira og kemikalier. Den største interesse er fokuseret på bakterier, især Escherichia coli, på grund af tilgængeligheden af ​​data om den øgede forekomst af urinvejsinfektioner hos patienter med primær galdecirrose og konstantiteten af ​​mitokondrielle autoantigener. Antistoffer mod det humane pyruvatdehydrogenase-kompleks reagerer med et lignende enzymkompleks af E. coli.
Vi har undersøgt de gramnegative bakterier Novosphingobium aromaticivorans [42]. Denne bakterie har tiltrukket vores opmærksomhed af flere grunde: den er udbredt i miljøet; har fire lipoylmolekyler, der ekstremt ligner humane lipoylerede autoantigener; kan detekteres ved anvendelse af polymerasekædereaktion i ca. 20% af mennesker; i stand til at metabolisere østrogener til aktiv østradiol. Hos patienter med primær galdecirrhose er titrene på antistoffer mod lipoylmolekylerne fra N. aromaticivorans ca. 1000 gange højere end dem for lipoylmolekylerne i E. coli; sådanne antistoffer kan påvises både hos patienter uden symptomer og hos patienter i de tidlige stadier af sygdommen. Rollen for andre bakterier, herunder lactobacilli og klamydia, der har nogle strukturelle ligheder med autoantigener, antages også, men hyppigheden og titrene af antistoffer mod dem er signifikant lavere end for E. coli og N. aromaticivorans. Det er også rapporteret, at primær galdecirrhose forårsager en virus fra retrovirusfamilien, svarende til en musevirus, der forårsager brysttumorer [43], men disse data er ikke bekræftet [44].
En anden mulig årsag kan være eksponering for kemikalier fra miljøet. For nylig blev det vist, at kemikalier svarende til pyruvatdehydrogenase-komplekset binder antistoffer isoleret fra blodserumet hos patienter med primær galdecirrose, og ofte er affiniteten af ​​autoantistoffer til disse stoffer højere end til mitokondrielle antigener [45]. Mange af disse stoffer er halogenerede kulhydrater, der er vidt distribueret i naturen og findes også i pesticider og rengøringsmidler. Et af disse stoffer, bromhexanoatester, forårsager, når det kombineres med bovint blodalbumin, udseendet af høje titere af antimitochondriale antistoffer, der har kvantitative og kvalitative egenskaber, der ligner dem hos humane antimitochondriale antistoffer. På samme tid, når det blev observeret i 18 måneder, udviklede man ikke leverskader hos dyr [46,47]. På nuværende tidspunkt er det ikke konstateret, om en sådan kemisk immunisering er vigtig i udviklingen af ​​primær galdecirrose..
Autoimmun respons
Antimitokondriske antistoffer
Antigener til antimitochondriale antistoffer er medlemmer af familien af ​​oxygenase-komplekser til 2-oxosyrer, herunder E2-enheden i pyruvatdehydrogenase-komplekset, dehydrogenase-kompleks til 2-forgrenede kæde-oxoider, dehydrogenase-kompleks til ketoglutarat og 48-dihydrolipoamiddehydrogenase-binding. Der er betydelige ligheder mellem disse fire autoantigener, derudover deltager de alle i oxidativ phosphorylering og indeholder liponsyre. I de fleste tilfælde reagerer antistoffer med pyruvatdehydrogenase-komplekset E2 (MPC - E2). Alle antigener er placeret i den interne mitokondriske matrix og katalyserer den oxidative decarboxylering af ketosyrer (fig. 2). Enzymer fra E2-gruppen har en fælles struktur. Den perifere del af disse enzymer er ansvarlig for bindingen af ​​komponenter E1 og E3 til hinanden, mens C - terminus, hvorpå det aktive center er placeret, udfører acyltransferase-aktivitet.
Generelt er MPC - E2 en stor flerdimensionel struktur, der består af ca. 60 elementer forbundet med hinanden. Dens størrelse overstiger ribosomets størrelse, og til metabolismen af ​​pyruvat har den brug for liponsyre. Primær galdecirrhose er den eneste sygdom, hvor T- og B-celler, der reagerer med MPC - E2, påvises. Flere undersøgelser ved anvendelse af oligopeptider og rekombinante proteiner har vist, at den vigtigste epitop, hvortil antimitochondriale antistoffer binder sig, befinder sig i regionen for lipoylgrupper. Ved anvendelse af rekombinante autoantigener til diagnostiske formål giver detektion af antimitochondriale antistoffer næsten entydigt det muligt at etablere en diagnose af primær galdecirrose eller i det mindste indikere, at en person har en markant øget risiko for at udvikle primær galdecirrose i de næste 5-10 år [48 ]. Selvom antimitochondriale antistoffer er den fremherskende form for autoantistoffer i primær galdecirrhose, har næsten alle patienter en stigning i immunoglobulin M-niveauer.
Selvom mekanismen til ødelæggelse af galdekanalen stadig er uklar, er specificiteten af ​​patologiske ændringer i galdekanalen, tilstedeværelsen af ​​lymfocytinfiltration i portalen og tilstedeværelsen af ​​antigener i det vigtigste histokompatibilitetskompleks i klasse II på epitelet i galdekanalen indikerer, at en intens autoimmun proces er rettet mod epithelium af epithelium. Der er tilstrækkelig dokumentation for, at ødelæggelsen af ​​galdekanalerne hovedsageligt udføres af autoreaktive T-lymfocytter [49-51].
Antimitochondriale T-lymfocytter
T-lymfocytter, der infiltrerer leveren i primær galdecirrose er specifikke for MPC - E2 [49,50]. Derudover er hyppigheden af ​​forekomster af autoreaktive CD4 + T-lymfocytter i leveren og regionale lymfeknuder 100-150 gange højere end i blodbanen [51]. Indholdet af CD8 + T - lymfocytter, naturlige dræberceller og B - lymfocytter, der reagerer med MPC - E2, er også højere i leveren sammenlignet med blod. En detaljeret undersøgelse af PDK - E2 molekylet afslørede, at aminosyrer fra 163 til 176 er epitopen for T-lymfocytter. Dette sted er beliggende i regionen af ​​lipoylelementer og på det samme sted, hvor autoantistoffer binder til PDK - E2 molekylet. Auto-reaktive T-lymfocytter har CD4, CD45RO-receptorer såvel som T-lymfocytreceptorer fra a / b-gruppen og interagerer med HLA-DR53. Mere detaljerede undersøgelser har vist, at aminosyrerne E, D og K i henholdsvis positionerne 170, 172 og 173 er ​​nødvendige for autoimmune T-lymfocytter til at binde til PDK - E2 molekyler. Af særlig interesse er aminosyre K (lysin), da den binder liponsyre.
Lipoinsyre har en disulfidbinding, som let kan brydes, den er placeret på overfladen af ​​molekylet. Autoreaktive perifere blod-T-lymfocytter, der reagerer med en enkelt epitop, påvises kun hos patienter med tidlige stadier af sygdommen, hvilket indikerer, at antallet af autoantigener stiger [51], når sygdommen skrider frem. Anvendelsen af ​​tetramere fra det vigtigste histokompatibilitetskompleks fra klasse I viste, at CD8 + T-lymfocytter, der er specifikke for PDK-E2, er 10-15 gange mere sandsynlige i leveren sammenlignet med blod. En grundig undersøgelse af epitopen for HLA - A * 0201 viste binding til aminosyrerne PDK - E2 fra 165 til 174, det vil sige til det samme sted, som autoantistoffer og T-lymfocytter binder til. Disse data peger igen på lipoylelementer og liponsyre som kritiske bindingssteder..
Gallegangsceller og apoptose
Det vigtigste paradoks forbundet med primær galdecirrhose er, at mitokondrielle proteiner er til stede i alle celler, der har kerner, mens den autoimmune proces udelukkende påvirker epitel i galdekanaler. I denne henseende er forskelle i metabolismen af ​​MPC - E2 under apoptose i gallegangsceller og i kontrolceller vigtige. Tre nyligt etablerede fakta om disse forskelle er især vigtige for at forstå den primære galdecirrose. En af disse kendsgerninger er, at cellens tilstand, nemlig hvorvidt lysin-lipoilregionen af ​​E2-proteinet blev ændret af glutathion under apoptose, bestemmer muligheden for udseende af autoantistoffer mod MPC - E2 [52]. Følgende faktum er, at i epitelcellerne adskiller MPC - E2 metabolismen sig fra den i andre celler i kroppen - under apoptose binder glutathion ikke sig til lysin - lipoylregionen. Og endelig førte specifikke ændringer af den interne lysin - lipoilregion af MPC - E2 under påvirkning af xenobiotika til udseendet af immunreaktivitet fra patientens serum, som igen understreger betydningen af ​​tilstanden i lysin - lipoilregionen [47.52-54]. Disse data viser, at galdekanalceller ikke kun er "ofre" for den autoimmune proces. Tværtimod forårsager de selv en autoimmun proces som et resultat af egenskaberne ved MPC - E2 stofskiftet. Det skal også bemærkes, at galdekanalceller syntetiserer en polyimmunoglobulinreceptor, som kan være en anden mekanisme til udvikling af en autoimmun proces.
Antinuklare antistoffer
Autoantistoffer mod kerneantigener påvises hos ca. 50% af patienterne med primær galdecirrose og ofte også hos patienter uden antimitochondriale antistoffer. Oftest danner antistoffer en ring omkring kernen såvel som mange pletter dannet af autoantistoffer mod GP210 og nucleoporin 62 i nucleopore-regionen samt sp100-nukleare protein. Et lignende arrangement af antistoffer er ekstremt specifikt for denne sygdom [55].
Behandling af symptomer og komplikationer
Kløende hud
Tabel 1 viser de lægemidler, der anvendes til behandling af hudkløe hos patienter med primær galdecirrose [5,56,57].
Osteoporose
Osteoporose udvikles hos omkring en tredjedel af patienterne [38,58]. Imidlertid er alvorlige former, der ofte fører til knoglebrud, i øjeblikket sjældne [59,60]. Der er i øjeblikket ingen metoder til behandling af knoglelæsioner i primær galdecirrose, undtagen levertransplantation. Osteopeni kan forværres i de første seks måneder efter transplantation, men knoglemineraltætheden vender tilbage til baseline efter 12 måneder og forbedres yderligere. Alendronat kan øge knoglemineraltætheden, men der er ingen beviser for at understøtte dens langsigtede effektivitet [61]. Østrogenerstatningsterapi kan reducere osteoporose hos postmenopausale kvinder [62].
hyperlipidæmi
Blodlipidniveauer kan øges markant hos patienter med primær galdecirrose [63], men risikoen for død af atherocirrhose er ikke øget [63]. I de fleste tilfælde er brug af medikamenter, der sænker kolesterol, ikke nødvendig, men efter vores erfaring er statiner og ezetimibe ganske sikre..
Portal hypertension
I modsætning til patienter med andre leversygdomme, hvor blødning fra udvidede vener i spiserøret normalt udvikler sig i de sene stadier, hos patienter med primær galdecirrhose, forekommer en sådan komplikation ofte i de tidlige stadier, før selve gulsot eller cirrose udvikles [64]. I øjeblikket er distal splenorenal bypass-kirurgi erstattet af endoskopisk ligering og transugulær intrahepatisk porto-systemisk shunting med stenting udført med sidstnævnte ineffektiv [65]. Patienter kan leve i mange år efter blødning uden levertransplantation [64.65].
Behandling af den underliggende sygdom
Ursodeoxycholsyre
Ursodeoxycholsyre (ursodiol), som er epimer af chenodeoxycholsyre, tegner sig for 2% af humane galdesyrer og har koleretisk aktivitet. Ursodiol i en dosis fra 12 til 15 mg pr. Kg kropsvægt er det eneste lægemiddel, der er godkendt af Food and Drug Administration til behandling af primær galdecirrose (tabel 2). Det reducerer niveauet af bilirubin, alkalisk fosfatase, alaninaminotransferase, aspartataminotransferase, kolesterol og immunoglobulin M i blodserum [26,66]. Ifølge en undersøgelse, der kombinerede resultaterne af tre kontrollerede forsøg, der involverede i alt 548 patienter [26], reducerede ursodiol signifikant sandsynligheden for en levertransplantation eller død inden for fire år [27]. Ursodiol er sikkert og har få bivirkninger. Nogle patienter oplever vægtøgning, hårtab og i sjældne tilfælde diarré og oppustethed. Ursodiol er fortsat effektiv i behandlingen i 10 år [67]. Det bremser udviklingen af ​​leverfibrose i tidlig primær galdecirrose [16,29] og udviklingen af ​​åreknuder i spiserøret [68], men er ineffektive i de sene stadier af sygdommen.
Ursodiol bremser antallet af sygdomsforløb hos de fleste patienter og er yderst effektiv hos 25-30% af patienterne [21]. Levealderen hos patienter behandlet med ursodiol svarede til den i samme aldersgruppe af raske mennesker, når de blev observeret i 20 år [71]. Sygdommen udviklede sig imidlertid ofte, hvilket krævede udnævnelse af yderligere lægemidler.
Colchicine og methotrexat
Disse lægemidler er blevet brugt i lang tid til behandling af primær galdecirrose, selvom deres rolle stadig ikke er klar. Colchicine reducerer niveauet af alkalisk phosphatase, alanin aminotransferase og serum aspartat aminotransferase ifølge flere dobbeltblinde prospektive undersøgelser [72-74], men det er mindre effektivt end ursodiol [73]. Colchicine reducerer intensiteten af ​​kløe ifølge to undersøgelser og forbedrer det histologiske billede af leveren ifølge den tredje [73-75], mens colchicin ikke var effektiv i en anden undersøgelse [76]. En nylig metaanalyse viste, at colchicine reducerer forekomsten af ​​alvorlige komplikationer, skrumplever og øger tiden til levertransplantation [77].
Ved lave doser anvendt til behandling af primær galdecirrose (0,25 mg pr. Kg per uge oralt) kan methotrexat have en immunmodulerende snarere end antimetabolisk effekt [78]. Ifølge nogle undersøgelser forbedrer methotrexat de biokemiske parametre og det histologiske billede af leveren, når det kombineres med ursodiol hos patienter, hvor sidstnævnte er ineffektive. Anvendelse af methotrexat førte til vedvarende remission hos nogle patienter med præirrotisk primær galdecirrose [19,20]. Samtidig var brugen af ​​methotrexat som monoterapi såvel som i kombination med ursodiol i andre undersøgelser ikke effektiv [79–81]. Ifølge en 10-årig undersøgelse, der blev offentliggjort i 2004, var overlevelsen for patienter, der fik methotrexat og ursodiol, den samme som blandt dem, der modtog colchicin og ursodiol [75], og var i overensstemmelse med prognosen baseret på Mayo-modellen [25]. Hos en tredjedel af patienterne, efter 10 års behandling, var antallet af symptomer på primær galdecirrhose lille. Ingen af ​​de patienter, der var i det pre-cirrhotiske stadium inden behandlingsstart, udviklede cirrhose [75]. Methotrexat kan forårsage interstitiel lungebetændelse svarende til hos reumatoid arthritispatienter.
Andre stoffer
Budesonid forbedrer biokemiske parametre og reducerer sværhedsgraden af ​​morfologiske ændringer, når de bruges i kombination med ursodiol, men det kan forværre osteopeni [82-84]. Prednisolon er ineffektiv og øger forekomsten af ​​osteoporose [85]. Silymarin, en aktiv komponent i marintistel, er ineffektiv [86]. Bezafibrate (et derivat af fibrat, der bruges til behandling af hypercholesterolæmi) forbedrer biokemiske parametre [87], og tamoxifen reducerede alkaliske phosphatase niveauer hos to kvinder, der tager det efter kirurgisk behandling af brystkræft [88]. Sulindak forbedrede biokemiske parametre kombineret med ursodiol [89]. Andre lægemidler, der ifølge forskning er enten ineffektive eller toksiske, inkluderer chlorambucil [90], penicillamin [91], azathioprin [92], cyclosporin [93], malotilat [94], thalidomid [95] og mycophenolat mofetil [96].
Levertransplantation
Levertransplantation kan forlænge levetiden hos patienter med galdecirrose og er den eneste effektive behandling for patienter med leversvigt [97]. Overlevelse er henholdsvis 92 og 85% efter et år og fem år. Hos de fleste patienter er der ingen tegn på leverskade efter operationen, men antimitochondriale antistoffer vedvarer. Primær galdecirrhose gentages inden for 3 år hos 15% af patienterne og inden for 10 i 30% [98].
Behandlingsdiskussion
Den optimale behandling af primær galdecirrhose er stadig ikke defineret. For hver patient skal fremgangsmåden være individuel. Behandlingen begynder med ursodiol. Colchicine tilsættes, hvis effektiviteten af ​​behandling med ursodiol i et år er utilstrækkelig. Hvis kombinationen af ​​ursodiol og colchicin heller ikke er effektiv nok under behandlingen i et år, tilføjes methotrexat. Behandling betragtes som effektiv til forsvinden af ​​kløe, et fald i alkalisk fosfatase til værdier, der ikke overstiger normen med højst 50%, og også hvis det histologiske billede forbedres i henhold til en leverbiopsi. Methotrexat afbrydes, hvis det ikke har nogen effekt i løbet af året. Den mest sandsynlige positive virkning ved indtagelse af colchicin og methotrexat hos patienter med en stigning i alkalisk phosphatase-niveau er fem eller flere gange højere end normal og intens portal- og periportal inflammation.
Fremtidige forskningsområder
Fraværet af en dyremodel af primær galdecirrose er en hindring for undersøgelsen af ​​denne sygdom. Undersøgelser hos mennesker har været rettet mod at forklare det faktum, at antistoffer mod udbredte mitokondrielle antigener kun påvirker epitel i galdekanalen. Undersøgelser har vist, at post-translationel modifikation af MPC-E2 fører til nedsat opfattelse af dette protein af immunsystemet. Det er for eksempel muligt, at en krænkelse af metabolismen af ​​lysin-lipoat i disse mitokondrielle antigener er den vigtigste mekanisme, der fører til udviklingen af ​​en autoimmun reaktion. Det er også sandsynligt, at denne reaktion yderligere involverer epitel i galdekanalen i forbindelse med galdekanalernes unikke biokemiske egenskaber, herunder tilstedeværelsen af ​​polyimmunoglobulinreceptoren på epitelceller og egenskaberne ved deres apoptose.

Abstract udarbejdet af V.V. Iremashvili baseret på artiklen Kaplan M.M., Gershwin M.E. Primary Biliary Cirrhosis, New England Journal of Medicine 2005;
Ingen. 353: s. 1261–1273.

Litteratur
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. Identifikation og specificitet af et cDNA, der koder for det 70 kd mitokondrielle antigen, der er anerkendt i primær galdecirrhose. J Immunol 1987; 138: 3525–31.
2. Kaplan MM. Primær galdecirrose. N Engl J Med 1996; 335: 1570–80.
3. Par A, Rodes J. Naturhistorie med primær galdecirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 779–94.
4. Prince MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. Asymptomatisk primær galdecirrhose: kliniske træk, prognose og symptomprogression i en stor befolkningsbaseret kohort. Gut 2004; 53: 865–70. [Erratum, Gut 2004; 53: 1216.]
5. Bergasa NV. Pruritus og træthed i primær galdecirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 879–900.
6. Prince M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. Overlevelse og symptomprogression i en stor geografisk baseret kohorte af patienter med primær galdecirrose: opfølgning i op til 28 år. Gastroenterology 2002; 123: 1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. Træthed i kronisk kolestase. Gut 2004; 53: 475–7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, et al. Træthed og primær galdecirrhose: associering af målinger af globus pallidus magnetisation overførselsforhold med træthedens sværhedsgrad og blodmanganniveauer. Gut 2004; 53: 587–92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Livskvalitet hos patienter med primær galdecirrose. Hepatology 2004; 40: 489–94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jorgensen RA, Lindor KD. Pruritus naturhistorie ved primær galdecirrose. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297–302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. Den naturlige historie med mavesmerter forbundet med primær galdecirrose. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1840–3.
12. Watt FE, James OF, Jones DE. Mønster af autoimmunitet hos primære galdecirrospatienter og deres familier: en populationsbaseret kohortundersøgelse. QJM 2004; 97: 397–406.
13. Nakanuma Y. Er esophagogastric varices en sen manifestation ved primær galdecirrose? J Gastroenterol 2003; 38: 1110–2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. Forekomst af kræft i primær galdecirrose: Mayo-oplevelsen. Hepatology 1999; 29: 1396–8.
15. Prince MI, James OF. Epidemiologien af ​​primær galdecirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 795–819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Kombineret analyse af effekten af ​​behandling med ursodeoxycholsyre på histologisk progression i primær galdecirrhose. J Hepatol 2003; 39: 12–6.
17. Poupon R. Forsøg i primær galdecirrose: behov for de rigtige lægemidler på det rigtige tidspunkt. Hepatologi 2004; 39: 900–2.
18. Lee YM, Kaplan MM. Effektivitet af colchicin hos patienter med primær galdecirrose, der er dårligt responsive på ursodiol og methotrexat. Am J Gastroenterol 2003; 98: 205–8.
19. Kaplan MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. Vedvarende biokemisk og histologisk remission af primær galdecirrose som reaktion på medicinsk behandling. Ann Intern Med 1997; 126: 682–8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Methotrexate forbedrer biokemiske tests hos patienter med primær galdecirrose, der reagerer ufuldstændigt på ursodiol. Gastroenterology 1999; 117: 395–9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T, et al. Karakterisering af patienter med primær galdecirrhose, der reagerer på langtids ursodeoxycholsyrebehandling. Gut 2000; 46: 121–6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. Tidsforløb for histologisk progression i primær galdecirrose. Hepatology 1996; 23: 52–6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R - E, Poupon R. Virkningen af ​​ursodeoxycholsyreterapi på det naturlige forløb i primær galdecirrose. Gastroenterology 2005; 128: 297–303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. Histopatologisk undersøgelse af primær galdecirrose og virkningen af ​​ursodeoxycholsyrebehandling på histologiprogression. Hepatologi 1999; 29: 1007–12.
25. Therneau TM, Grambsch PM. Modellering af overlevelsesdata: udvidelse af Cox-modellen. New York: Springer, 2000: 261–87.
26. Heathcote EJ, Cauch - Dudek K, Walker V, et al. Det canadiske multicenter dobbeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg med ursodeoxycholsyre i primær galdecirrhose. Hepatologi 1994; 19: 1149–56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch - Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Kombineret analyse af randomiserede kontrollerede forsøg med ursodeoxycholsyre i primær galdecirrhose. Gastroenterology 1997; 113: 884–90.
28. Springer J, Cauch - Dudek K, O’Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. Asymptomatisk primær galdecirrhose: en undersøgelse af dens naturlige historie og prognose. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47–53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. Virkningen af ​​ursodeoxycholsyreterapi på leverfibroseprogression i primær galdecirrose. Hepatology 2000; 32: 1196–9.
30. Van Norstrand, MD, Malinchoc M, Lindor KD, et al. Kvantitativ måling af autoantistoffer mod rekombinante mitokondrielle antigener hos patienter med primær galdecirrose: forhold mellem niveauer af autoantistoffer til sygdomsprogression. Hepatology 1997; 25: 6–11.
31. Parikh - Patel A, Guld EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. Risikofaktorer for primær galdecirrose i en kohort af patienter fra De Forenede Stater. Hepatologi 2001; 33: 16–21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Gray J, Metcalf JV, James OF. En sonderende populationsbaseret casekontrolundersøgelse af primær galdecirrose. Hepatologi 2000; 31: 1055–60.
33. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. Epidemiologi af primær galdecirrhose i Victoria, Australien: høj forekomst i migrantpopulationer. Gastroenterologi 2004; 127: 470–5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes– Lemos CP, et al. Prævalens af immunforstyrrelser og kronisk leversygdom hos familiemedlemmer til patienter med primær galdecirrose. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 873–8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, et al. Primær galdecirrose hos monozygotiske og dizygotiske tvillinger: genetik, epigenetik og miljø. Gastroenterology 2004; 127: 485–92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Særlige HLA-polymorfismer hos italienske patienter med primær galdecirrose. J Hepatol 2003; 38: 401–6.
37. Jones DE, Donaldson PT. Genetiske faktorer i patogenesen af ​​primær galdecirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 841–64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA, et al. D-vitamin - receptorgenotyper som uafhængige genetiske prediktorer for nedsat knoglemineraltæthed i primær galdecirrose. Gastroenterology 2000; 118: 145-51.
39. Tanaka A, Lindor K, Gish R, et al. Fostermikrochimerisme alene bidrager ikke til induktion af primær galdecirrose. Hepatologi 1999; 30: 833–8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM, et al. Hyppigheden af ​​monosomi X hos kvinder med primær galdecirrose. Lancet 2004; 363: 533–5.
41. Selmi C, Gershwin EM. Bakterier og human autoimmunitet: tilfældet med primær galdecirrose. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 406–10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, et al. Patienter med primær galdecirrhose reagerer mod en allestedsnærværende xenobiotisk - metaboliserende bakterie. Hepatologi 2003; 38: 1250–7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L, et al. Udløser en betavirusinfektion primær galdecirrose? Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 8454–9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A, et al. Mangel på immunologisk eller molekylær evidens for en rolle af mus mammary tumor retrovirus i primær galdecirrose. Gastroenterology 2004; 127: 493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, et al. Immunreaktivitet af organiske mimeotoper af E2-komponenten i pyruvatdehydrogenase: forbinder xenobiotika med primær galdecirrose. J Immunol 2001; 167: 2956–63.
46. ​​Leung PS, Quan C, Park O, et al. Immunisering med et xenobiotisk 6-bromohexan-bovint serumalbuminkonjugat inducerer antimitochondriale antistoffer. J Immunol 2003; 170: 5326–32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K, et al. Autoreaktivitet over for lipoat og en konjugeret form af lipoat i primær galdecirrose. Gastroenterology 2003; 125: 1705–13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR, et al. Primær galdecirrose: en orkestreret immunrespons mod epitelceller. Immunol Rev 2000; 174: 210–25.
49. Kita H, Matsumura S, He X - S, et al. Kvantitativ og funktionel analyse af PDC - E2 specifikke autoreaktive cytotoksiske T-lymfocytter i primær galdecirrose. J Clin Invest 2002; 109: 1231–40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M, et al. Kvantificering og fænotypisk analyse af naturlige dræber-T-celler i primær galdecirrose ved anvendelse af en human CD1d-tetramer. Gastroenterology 2002; 123: 1031–43.
51. Shimoda S, Van de Water J, Ansari A, et al. Identifikation og forløberfrekvensanalyse af et almindeligt T-celleepitopmotiv i mitokondrielle autoantigener i primær galdecirrhose. J Clin Invest 1998; 102: 1831–40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola - Rosen L, LaRusso NF, Rosen A. Bcl - 2 - afhængig oxidation af pyruvatdehydrogenase - E2, en primær galdescirrose-autoantigen, under apoptose. J Clin Invest 2001; 108: 223–32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q, et al. Xenobiotisk - induceret tab af tolerance hos kaniner over for mitokondrialt autoantigen af ​​primær galdecirrose er reversibel. J Immunol 2004; 172: 6444–52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS, et al. Omfattende kortlægning af HLA - A0201 - begrænset CD8 T - celleepitoper på PDC - E2 ved primær galdecirrose. Hepatology 2002; 36: 1125–34.
55. Worman HJ, Courvalin JC. Antinukleære antistoffer, der er specifikke for primær galdecirrose. Autoimmun Rev 2003; 2: 211–7.
56. Gent CN, Carruthers SG. Behandling af kløe i primær galdecirrose med rifampin: resultater af en dobbeltblind, crossover, randomiseret undersøgelse. Gastroenterology 1988; 94: 488–93.
57. Cohen LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. Plasmafereses rolle i primær galdecirrose. Gut 1985; 26: 291–4.
58. Levy C, Lindor KD. Håndtering af osteoporose, fedtopløselig vitaminmangel og hyperlipidæmi ved primær galdecirrhose. Clin Liver Dis 2003; 7: 901-10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L. Langsigtet knogletab hos postmenopausale kvinder med primær galdecirrose og velbevaret leverfunktion. J Intern Med 2002; 252: 537–41.
60. Boulton - Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. Frakturerisiko for kvinder med primær galdecirrose: ingen stigning sammenlignet med den generelle befolkningskontrol. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 551–7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I, et al. Alendronat er mere effektivt end etidronat til at øge knoglemassen hos osteopeniske patienter med primær galdecirrhose. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2268–74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. Sikkerhed og virkning af østrogenbehandling til forebyggelse af knogletab ved primær galdecirrose. Am J Gastroenterol 2003; 98: 889–92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. Hyperlipidæmisk tilstand og kardiovaskulær risiko ved primær galdecirrose. Gut 2002; 51: 265–9.
64. Thornton JR, Triger DR. Varicealblødning er forbundet med reduceret risiko for svær kolestase ved primær galdecirrose. Q J Med 1989; 71: 467–71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. Effekt af distal splenorenal shunt på overlevelse af patienter med primær galdecirrose. Hepatologi 1994; 20: 1482–6.
66. Par A, Caballeria L, Rodes J, et al. Langtidsvirkninger af ursodeoxycholsyre i primær galdecirrose: resultater af et dobbeltblind kontrolleret multicentrisk forsøg. J Hepatol 2000; 32: 561–6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Ti års overlevelse hos ursodeoxycholsyrebehandlede patienter med primær galdecirrose. Hepatology 1999; 29: 1668–71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. Ursodeoxycholsyre forsinker indtræden af ​​spiserørsvariater i primær galdecirrose. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1137–40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Tilfældige kontrollerede forsøg med ursodeoxycholic-syre terapi ved primær galdecirrose: en metaanalyse. Lancet 1999; 354: 1053–60.
70. Gluud C, Christensen E. Ursodeoxycholic syre til primær galdecirrhose. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. Virkningen af ​​ursodeoxycholic (UDCA) terapi med eller uden levertransplantation (OLT) på langvarig overlevelse ved primær galdecirrose. Hepatologi 2003; 34: 519A. abstrakt.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, et al. En fremtidig undersøgelse af colchicine til primær galdecirrose. N Engl J Med 1986; 315: 1448–54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL, et al. Et placebokontrolleret forsøg med primær galdecirrose-behandling med colchicine og ursodeoxycholsyre. Gastroenterology 1995; 108: 1470–8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. Et prospektivt forsøg med colchicin og methotrexat i behandlingen af ​​primær galdecirrose. Gastroenterology 1999; 117: 1173–80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Pris LL, Bonis PA. Et randomiseret kontrolleret forsøg med colchicin plus ursodiol versus methotrexat plus ursodiol i primær galdecirrose: resultater på året. Hepatology 2004; 39: 915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, et al. Multicentre randomiseret placebokontrolleret forsøg med ursodeoxycholsyre med eller uden colchicin i symptomatisk primær galdecirrose. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1645–52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Colchicine til primær galdecirrose: en metaanalyse af potentielle kontrollerede forsøg. Gastroenterology 2004; 126: A671– A672. abstrakt.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. Den antiinflammatoriske mekanisme af methotrexat: øget frigivelse af adenosin på betændte steder mindsker ansamling af leukocytter i en in vivo-model af inflammation. J Clin Invest 1993; 92: 2675–82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, et al. Metotrexat med lav dosis er ineffektivt ved primær galdecirrose: langtidsresultater af et placebokontrolleret forsøg. Gastroenterology 1999; 117: 400–7.
80. Gonzalez - Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. Kombinationen af ​​ursodeoxycholsyre og methotrexat til primær galdecirrose er ikke bedre end ursodeoxycholsyre alene. J Hepatol 1997; 27: 143–9.
81. Combes B, Emerson SS, Flye NL. Den primære galdecirrose (PBC) ursodiol (UDCA) plus methotrexat (MTX) eller dens placebo-undersøgelse (PUMPS) - et multicenter randomiseret forsøg. Hepatologi 2003; 38: 210A. abstrakt.
82. Leuschner M, Maier KP, Schtrickling J, et al. Oral budesonid og ursodeoxycholic syre til behandling af primær galdecirrose: resultater af en potentiel dobbeltblind forsøg. Gastroenterology 1999; 117: 918–25.
83. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A - L, et al. Budesonid kombineret med UDCA til forbedring af leverhistologi ved primær galdecirrose: et tre-årigt randomiseret forsøg. Hepatology 2005; 41: 747–52.
84. Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Oralt budesonid til behandling af patienter med primær galdecirrose med en suboptimal respons på ursodeoxycholsyre. Hepatology 2000; 31: 318–23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. Et kontrolleret forsøg med prednisolonbehandling ved primær galdecirrose: treårsresultater. J Hepatol 1992; 15: 336–44.
86. Angulo P, Patel T, Jorgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. Silymarin til behandling af patienter med primær galdecirrose med en suboptimal respons på ursodeoxycholsyre. Hepatology 2000; 32: 897–900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M. Kombinationsterapi af bezafibrat og ursodeoxycholsyre i primær galdecirrose: en foreløbig undersøgelse. Am J Gastroenterol 2000; 95: 326–7.
88. Reddy A, Prince M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoxiphen: en ny behandling af primær galdecirrose? Liver Int 2004; 24: 194–7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. Sulindacs indflydelse på patienter med primær galdecirrose, der reagerer ufuldstændigt på ursodeoxycholsyre: en pilotundersøgelse. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1369–76.
90. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF, et al. Randomiseret forsøg med chlorambucil til primær galdecirrose. Gastroenterology 1986; 91: 1327–34.
91. James OF. D - penicillamin til primær galdecirrose. Gut 1985; 26: 109–13.
92. Christensen E, Neuberger J, Crowe J, et al. Gunstig virkning af azathioprin og forudsigelse af prognose ved primær galdecirrose: slutresultater af et internationalt forsøg. Gastroenterology 1985; 89: 1084–91.
93. Lombard M, Portmann B, Neuberger J, et al. Cyclosporin En behandling i primær galdecirrose: resultater af et langvarigt placebokontrolleret forsøg. Gastroenterology 1993; 104: 519-26.
94. Resultaterne af et randomiseret dobbeltblind kontrolleret forsøg, der vurderede malotilat i primær galdecirrose. J Hepatol 1993; 17: 227–35.
95. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK, Scheuer PJ, McIntyre N. Thalidomide som terapi ved primær galdecirrose: en dobbeltblind placebo-kontrolleret pilotundersøgelse. J Hepatol 1994; 21: 496–9.
96. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA, Lindor KD. Mycophenolate mofetil til behandling af primær galdecirrose hos patienter med et ufuldstændigt svar på ursodeoxycholsyre. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 168–71.
97. MacQuillan GC, Neuberger J. Levertransplantation til primær galdecirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 941–56.
98. Neuberger J. Levertransplantation ved primær galdecirrose: indikationer og risiko for tilbagefald. J Hepatol 2003; 39: 142–8.