Laparoskopisk cholecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi er en kirurgisk procedure, hvor galdeblæren fjernes ved hjælp af specielt udstyr under kontrol af et laparoskop. Den største forskel fra den klassiske operation er en lav invasivitet. Alle manipulationer udføres gennem punkteringer i mavevæggen, der er ikke behov for store indsnit. Gendannelsesperioden tager op til 6 dage. Efter en til to uger vender patienten tilbage til det normale liv..

Om proceduren

Under proceduren bruges et laparoskop. Dette er en speciel enhed i form af en sonde med optik, ved hjælp af hvilken billedet af det kirurgiske felt overføres til en videomonitor. Ved cholecystektomi foretages 3 til 4 små indsnit på mavevæggen. Et laparoskop med et kamera og manipulatorer introduceres gennem dem for at udføre handlinger i bughulen.

For at skabe et rum til manipulation introduceres kuldioxid i bughulen. Efter fjernelse af galdeblæren fjernes den gennem en af ​​portene, men en lille mængde (20-30 ml) kan forblive i bughulen, og i de første par dage ser det ud som ømme smerter i skulderområdet (på grund af irritation af frenne nerven).

Komplikationer efter kolecystektomi udført ved hjælp af laparoskopisk teknologi er minimale. Fordelene ved operation:

  • minimalt invasiv (minimal traume)
  • minimalt smertesyndrom;
  • lav sandsynlighed for at udvikle postoperative komplikationer;
  • kort postoperativ periode og rehabiliteringsperiode;
  • arbejde snart tilbage.

Statistisk set i 5% af alle tilfælde bliver laparoskopisk kolecystektomi upraktisk af følgende grunde:

  • en udtalt inflammatorisk proces med udvikling af infiltrat omkring galdeblæren;
  • anatomiske anomalier
  • tilstedeværelsen af ​​vedhæftninger efter tidligere operationer.

I sådanne situationer er traditionel eller åben kolecystektomi indikeret. Det skal bemærkes, at med akkumulering af erfaring bliver hyppigheden af ​​overgangen til en åben operation meget lavere. I vores klinik har der ikke været nogen sådanne tilfælde i de sidste par år..

Indikationer og kontraindikationer for laparoskopi

I dag er laparoskopisk kolecystektomi "guldstandarden" og er indikeret til:

  • enhver form for symptomatisk gallsten sygdom
  • galdeblærepolypper
  • Kolelithiasis kompliceret af choledocholithiasis

Kontraindikationer for laparoskopi er de samme som for andre typer operationer:

  • terminal tilstand;
  • dekompensation af det kardiovaskulære systems funktioner, lungerne.

Hvor det er bedre at lave laparoskopisk kolecystektomi i Moskva, vælger patienten sig selv. Det er bedre at foretrække en klinik med gode anbefalinger og anmeldelser, højt kvalificerede kirurger, moderne udstyr. De gennemsnitlige omkostninger ved laparoskopisk kolecystektomi som en service afhænger af de samme faktorer..

Forberedelse til operation

Metoderne til forberedelse til operation er ens og afhænger ikke af, hvor de udfører laparoskopisk kolecystektomi i Moskva..

Før proceduren gennemgår patienten en fuld undersøgelse på det medicinske center. Tildel laboratorie- og hardware-diagnostiske foranstaltninger - blod- og urinprøver, om nødvendigt ultralyd - MR. Deres mål er at bestemme patientens helbredstilstand og identificere tilknyttede patologier, der kræver korrektion før operation. Hvis patologier, der hindrer operationen, identificeres, vil behandling blive ordineret for at kompensere for sygdomme.

I fravær af kontraindikationer foreskrives cholecystektomi. Forberedelse til proceduren:

  • Overholdelse af en speciel diæt dagen før operationen. Du kan kun spise let mad, der ikke overbelaster fordøjelseskanalen.
  • Middag er tilladt senest 19 timer..

Spis ikke eller drik på dagen for operationen. Hvis patienten regelmæssigt tager medicin, skal administrationen aftales med kirurgen og anæstesilægen. I de fleste tilfælde afbrydes terapi ikke.

Laparoskopisk cholecystektomi

Operation laparoskopisk kolecystektomi udføres under generel anæstesi. Dens varighed er fra 40 minutter til 3 timer, hvilket afhænger af diagnosen, formen og sværhedsgraden af ​​sygdommen, patientens individuelle karakteristika.

  • Punktering af bughulen med en speciel atraumatisk nål, gennem hvilken carbondioxid indføres. Til dette bruges et specielt apparat - en insufflator. Der er en konstant strøm af gas, dets konstante tryk i bughulen opretholdes også..
  • Derefter laves små punkteringer i mavevæggen, gennem hvilken laparoporter indsættes. Dette er specielle anordninger til at indføre kirurgiske instrumenter i bughulen og forhindre flugt af kuldioxid.
  • Et laparoskop indsættes i en punktering i navlen. Dette er en rørformet enhed med optik i slutningen, der transmitterer et billede af indre organer til skærmen. Enheden forstørrer billedet flere gange, hvilket gør visualiseringen af ​​anatomiske strukturer og væv så adskilt som muligt. Manipulationer, der udføres i mavehulen, kan ses af alle læger, der er til stede i operationsstuen.
  • Gennem andre laparoporter indsættes klemmer for at holde galdeblæren og andre instrumenter til at isolere strukturer og udføre andre faser af operationen
  • Det mest kritiske trin i operationen, operationens succes, som er isolering og skæringspunkt mellem cystisk kanal og arterien, der føder galdeblæren, afhænger i vid udstrækning af operationens præcision. Vi bruger det kritiske sikkerhedssynsprincip, før vi krydser disse strukturer, hvilket minimerer risikoen for skader på hovedgaldekanalerne og blødning.
  • Ved hjælp af elektrokoagulationsmetoden adskiller kirurgen galdeblæren fra leveren
  • Derefter ekstraheres galdeblæren ud gennem en af ​​punkteringerne i mavevæggen udad i en speciel beholder.
  • Kirurgiske instrumenter og trocars fjernes fra punkteringer (det er nødvendigt under kontrol af synet for at forhindre blødning fra trocarsår. Suturer laves på snittene. Vi bruger intradermale suturer med absorberbart materiale, hvilket giver den maksimale kosmetiske virkning.

Undertiden for at forebygge og tidlig diagnose af komplikationer, udføres abdominal dræning - et silikone-rør installeres gennem en af ​​punkteringerne. Vi er ikke tilhængere af denne tilgang og tyr kun til dræning i ekstremt vanskelige tilfælde, idet vi overvåger den postoperative tilstand ved hjælp af ultralyd.

Sygehusophold

Når operationen er afsluttet, overføres patienten til kirurgisk afdeling, hvor han er under opsyn af den behandlende og ulykkeslæge.

Efter 2-3 timer kan patienten rejse sig under opsyn af en sygeplejerske.

Før operationen er det ikke tilladt at spise. Efter - efter 2 timer kan du drikke vand uden gas, og om aftenen - en let middag.

Den første dag efter operationen kan patienten gå rundt i afdelingen. Efter en ultralydundersøgelse og opnåelse af resultaterne af kontrolblodprøver, fraværet af smerte, kan patienten udskrives hjem. Ældre patienter anbefales overvågning til patienter i op til 2 til 3 dage.

Når du er udskrevet, giver de dig et certifikat for uarbejdsdygtighed, testresultater og detaljerede henstillinger til videre styring af den postoperative periode. Udvid om nødvendigt sygefraværet, skal du kontakte klinikken på bopælsstedet. Operationskirurgen er om nødvendigt tilgængelig på en mobiltelefon 24/7.

Rehabiliteringsperiode

Efter operation for at fjerne galdeblæren anbefales en særlig diæt. Det vil reducere byrden på fordøjelsessystemet og hjælpe kroppen med at tilpasse sig..

2 til 3 måneder efter kolecystektomi er afføringslidelser mulige.

Inden for en måned efter operationen er forbudt:

  • Intens fysisk aktivitet og sport;
  • besøg i badet, poolen
  • vægtløftning

Efter en galdeblæren diæt

Fjernelse af galdeblæren ændrer fordøjelsesprocessen lidt. Strømmen af ​​ikke-koncentreret gald ind i tolvfingertarmen forekommer nu kontinuerligt. Kroppen skal hjælpes med at tilpasse sig nye funktionsbetingelser, derfor anbefales en sparsom diæt første gang efter kolecystektomi.

I de første par uger efter operationen er diæt nr. 5 angivet. Maden skal være fraktioneret op til 6 gange om dagen i små portioner.

  • stegt, fedtholdig, salt, syltede, konserves, sure retter og produkter;
  • mel og konfekturevarer;
  • svampe;
  • rå grøntsager;
  • te, kaffe, chokolade;
  • kvass, øl, kulsyreholdige, spiritus.

Den daglige diæt kan omfatte:

  • kød med lavt fedtindhold - fjerkræ, kanin;
  • fisk med lavt fedtindhold i kogt form;
  • magre supper;
  • flydende korn;
  • mejeriprodukter med lavt fedtindhold;
  • geléfrugter og kompoter.

Det er vigtigt at drikke nok vand om dagen. Senere introduceres andre produkter gradvist efter konsultation af en læge.

Afhængigt af patientens tilstand kan kosten være midlertidig, eller det kan være nødvendigt at blive fulgt hele livet..

Mulige komplikationer

Selvom laparoskopisk kolecystektomi har flere fordele, er der stadig en risiko og komplikationer.

I de fleste tilfælde er operationerne vellykkede, men nogle gange kan de forekomme:

  • skader på galdekanalerne;
  • udvikling af indre blødninger;
  • allergiske reaktioner på de anvendte lægemidler;
  • betændelse og suppuration af de steder, hvor punkteringerne blev foretaget.

I de fleste tilfælde viser kroppen efter operationen gode kompenserende evner, og processen med assimilering og fordøjelse af mad genopbygges og tilpasser sig nye forhold. Normalt gendannes sundhedstilstanden i perioden fra 6 måneder til 2 år, patienten vender tilbage til den præoperative livsstil.

Procedureomkostninger

Hvor meget kolecystektomi koster, afhænger af en række faktorer. Dette er diagnosen, patientens generelle sundhedstilstand, de lægemidler, der bruges under operationen.

Gennemsnitsprisen for laparoskopisk kolecystektomi i Moskva-klinikker varierer fra 40.000 til 200.000 rubler.

Natroshvili Alexander Givievich

Institutleder for levering af betalte medicinske tjenester, UKB nr. 4, kandidat til medicinske videnskaber, kirurg i den højeste kategori. Lektor, Institut for Fakultetskirurgi 2 Sechenovskogo Universitet

Kolecystektomi (kirurgisk fjernelse af galdeblæren): indikationer, metoder, rehabilitering

Forfatter: Averina Olesya Valeryevna, kandidat i medicinsk videnskab, patolog, lærer på afdelingen pat. anatomi og patologisk fysiologi til operation.Info ©

Galleblæren fjernes betragtes som en af ​​de mest almindelige operationer. Det er indiceret til gallsten sygdom, akut og kronisk cholecystitis, polypper og neoplasmer. Operationen udføres ved åben adgang, minimalt invasiv og laparoskopisk..

Galdeblæren er et vigtigt fordøjelsesorgan, der tjener som et reservoir af galden til fordøjelse af mad. Imidlertid skaber det ofte betydelige problemer. Tilstedeværelsen af ​​sten, den inflammatoriske proces provoserer smerter, ubehag i hypochondrium, dyspepsi. Ofte er smertesyndromet så udtalt, at patienterne er klar til en gang for alle at slippe af med blæren, om ikke blot at opleve mere pine.

Ud over subjektive symptomer kan skade på dette organ forårsage alvorlige komplikationer, især peritonitis, cholangitis, galdekolik, gulsot, og så er der ikke noget valg - operationen er vigtig.

Nedenfor prøver vi at finde ud af, hvornår galdeblæren skal fjernes, hvordan man skal forberede sig til operationen, hvilke typer intervention der er mulige og hvordan man kan ændre dit liv efter behandling.

Hvornår er kirurgi nødvendigt??

Uanset typen af ​​planlagt indgreb, uanset om laparoskopi eller abdominal galdeblæren fjernes, er indikationer for kirurgisk behandling:

  • cholelithiasis.
  • Akut og kronisk betændelse i blæren.
  • Kolesterose med nedsat galdefunktion.
  • polypose.
  • Nogle funktionelle forstyrrelser.

Gallsten sygdom er normalt den vigtigste årsag til de fleste kolecystektomier. Dette skyldes det faktum, at tilstedeværelsen af ​​sten i galdeblæren ofte forårsager angreb af galdekolik, som gentages hos mere end 70% af patienterne. Derudover bidrager calculi til udviklingen af ​​andre farlige komplikationer (perforation, peritonitis).

I nogle tilfælde forløber sygdommen uden akutte symptomer, men med sværhedsgrad i hypokondrium, dyspeptiske lidelser. Disse patienter har også brug for en operation, der udføres som planlagt, og dens hovedmål er at forhindre komplikationer.

Galsten kan også findes i kanalerne (choledocholithiasis), hvilket er farligt på grund af mulig obstruktiv gulsot, betændelse i kanalerne og pancreatitis. Handlingen suppleres altid med kanaldrenering..

Det asymptomatiske forløb af cholelithiasis udelukker ikke muligheden for kirurgi, hvilket bliver nødvendigt, når der udvikles hæmolytisk anæmi, når størrelsen på stenene overstiger 2,5-3 cm på grund af muligheden for tryksår, med stor risiko for komplikationer hos unge patienter.

Kolecystitis er en betændelse i galdeblærevæggen, der forløber akut eller kronisk med tilbagefald og forbedringer, der erstatter hinanden. Akut cholecystitis med tilstedeværelse af sten er årsagen til hastende operation. Det kroniske forløb af sygdommen gør det muligt at planlægge den, muligvis laparoskopisk..

Kolesterose er asymptomatisk i lang tid og kan opdages ved et uheld, og det bliver en indikation for kolecystektomi, når det forårsager symptomer på galdeblæreskader og nedsat funktion (smerter, gulsot, dyspepsi). I nærværelse af sten forårsager endda asymptomatisk kolesterose, at et organ fjernes. Hvis forkalkning forekom i galdeblæren, når der er afsat calciumsalte i væggen, er operationen obligatorisk.

Tilstedeværelsen af ​​polypper er fyldt med malignitet, derfor er fjernelse af galdeblæren med polypper nødvendig, hvis de overstiger 10 mm, har et tyndt ben, kombineres med galdesten.

Funktionelle galdesygdomme fører normalt til konservativ behandling, men i udlandet opereres sådanne patienter stadig på grund af smerter, et fald i frigørelsen af ​​galden i tarmen og dyspeptiske lidelser.

Der er kontraindikationer for operationen af ​​cholecystektomi, som kan være generel og lokal. Hvis det haster med kirurgisk behandling på grund af truslen mod patientens liv, betragtes nogle af dem selvfølgelig som relative, da fordelene ved behandlingen er uforholdsmæssigt højere end de mulige risici.

Almindelige kontraindikationer inkluderer terminale tilstande, svær dekompenseret patologi i de indre organer, stofskifteforstyrrelser, der kan komplicere operationen, men kirurgen "lukker øjnene", hvis patienten har brug for at redde sit liv.

Almindelige kontraindikationer for laparoskopi er sygdomme i de indre organer i dekompensationsstadiet, peritonitis, langvarig graviditet, patologi med hæmostase.

Lokale begrænsninger er relative, og muligheden for laparoskopisk kirurgi bestemmes af lægenes erfaring og kvalifikationer, tilgængeligheden af ​​passende udstyr og viljen fra ikke kun kirurgen, men også patienten til at tage en bestemt risiko. Disse inkluderer klæbende sygdom, forkalkning af galdeblærevæggen, akut kolecystitis, hvis der er gået mere end tre dage fra sygdommens begyndelse, graviditet I og III trimester, store hernias. Hvis det er umuligt at fortsætte operationen laparoskopisk, vil lægen blive tvunget til at skifte til abdominal indgriben.

Typer og funktioner ved operationer til fjernelse af galdeblæren

Kirurgi for at fjerne galdeblæren kan udføres både klassisk, åben måde og med involvering af minimalt invasive teknikker (laparoskopisk, fra mini-adgangen). Valg af metode bestemmer patientens tilstand, patologiens art, lægens skøn og hospitalets udstyr. Alle indgreb kræver generel anæstesi..

venstre: laparoskopisk kolecystektomi, højre: åben kirurgi

Åben betjening

Kavitær fjernelse af galdeblæren indebærer median laparotomi (adgang langs bukets midtlinie) eller skrå snit under kostbuen. I dette tilfælde har kirurgen god adgang til galdeblæren og kanalerne, evnen til at undersøge, måle, undersøge, undersøge ved hjælp af kontrastmidler.

En åben operation er indiceret til akut betændelse med peritonitis, komplekse læsioner i galdekanalen. Blandt ulemperne ved kolecystektomi på denne måde kan man indikere et stort kirurgisk traume, dårligt kosmetisk resultat, komplikationer (forstyrrelse i tarmen og andre indre organer).

Forløbet af en åben operation inkluderer:

  1. Sektion af den forreste abdominalvæg, revision af det berørte område;
  2. Isolering og ligering (eller klipning) af cystisk kanal og arterie, der forsyner galdeblæren;
  3. Adskillelse og fjernelse af blæren, behandling af organets leje;
  4. Dræning (hvis angivet), syning af det kirurgiske sår.

Laparoskopisk cholecystektomi

Laparoskopisk kirurgi anerkendes som den "gyldne standard" til behandling af kronisk cholecystitis og galdesten, og fungerer som den valgte metode til akutte inflammatoriske processer. Den utvivlsomme fordel ved metoden er et lille kirurgisk traume, en kort restitutionsperiode og mindre smertesyndrom. Laparoskopi giver patienten mulighed for at forlade hospitalet allerede 2-3 dage efter behandlingen og hurtigt vende tilbage til deres sædvanlige liv.

Stadier af laparoskopisk kirurgi inkluderer:

  • Punkteringer af abdominalvæggen, gennem hvilke instrumenter introduceres (trocars, videokamera, manipulatorer);
  • Injektion af kuldioxid i maven for at sikre synlighed;
  • Klipning og afskæring af cystisk kanal og arterie;
  • Fjernelse af galdeblæren fra bughulen, instrumenter og suturåbninger.

Operationen varer ikke mere end en time, men muligvis længere (op til 2 timer) med vanskeligheder med at få adgang til det berørte område, anatomiske træk osv. Hvis der er sten i galdeblæren, knuses de, inden organet fjernes i mindre fragmenter. I nogle tilfælde installerer kirurgen dræning i det subhepatiske rum ved operationens afslutning for at sikre udstrømning af væske, der kan være resultatet af en driftsskade.

Video: laparoskopisk kolecystektomi, kirurgi

Mini-adgang kolecystektomi

Det forstås, at de fleste patienter foretrækker laparoskopisk kirurgi, men det kan være kontraindiceret under en række tilstande. I en sådan situation tager specialister sig til minimalt invasive teknikker. Mini-adgang kolecystektomi er en krydsning mellem abdominal kirurgi og laparoskopisk.

Interventionsforløbet inkluderer de samme trin som andre typer kolecystektomi: adgangsdannelse, ligering og skæringspunkt mellem kanal og arterie efterfulgt af fjernelse af blæren, og forskellen er, at lægen bruger et lille (3-7 cm) snit under højre kystbue.

galdeblæren fjernelse trin

Den mindste indsnit på den ene side er ikke ledsaget af et stort traume i vævene i underlivet, på den anden side det giver et kirurgi et tilstrækkeligt overblik til at vurdere organernes tilstand. En sådan operation er især indikeret for patienter med en stærk klæbeproces, inflammatorisk vævsinfiltration, når introduktionen af ​​kuldioxid er vanskelig, og følgelig er laparoskopi umuligt.

Efter minimalt invasiv fjernelse af galdeblæren tilbringer patienten 3-5 dage på hospitalet, det vil sige længere end efter laparoskopi, men mindre end i tilfælde af åben kirurgi. Den postoperative periode er lettere end efter abdominal kolecystektomi, og patienten vender hjem til sin sædvanlige forretning tidligere..

Hver patient, der lider af en bestemt sygdom i galdeblæren og kanalerne, er mest interesseret i, hvordan operationen skal udføres, og ønsker, at den skal være den mindst traumatiske. Der kan ikke findes noget klart svar i dette tilfælde, fordi valget afhænger af sygdommens art og mange andre grunde. Så med peritonitis, akut betændelse og alvorlige former for patologi, vil lægen sandsynligvis skulle gå til den mest traumatiske åbne operation. I klæbeprocessen foretrækkes minimalt invasiv kolecystektomi, og hvis der ikke er kontraindikationer for laparoskopi, henholdsvis en laparoskopisk teknik.

Preoperativ forberedelse

For at få det bedste behandlingsresultat er det vigtigt at foretage en passende præoperativ forberedelse og undersøgelse af patienten.

Udfør med henblik herpå:

  1. Generelle og biokemiske analyser af blod, urin, test for syfilis, hepatitis B og C;
  2. Coagulogram;
  3. Afklaring af blodgruppe og Rh-faktor;
  4. Ultralyd af galdeblæren, galdekanalen, maveorganer;
  5. EKG;
  6. Røntgenstråle (fluorografi) af lungerne;
  7. Ifølge indikationer - fibrogastroskopi, koloskopi.

Nogle patienter skal konsulteres af snævre specialister (en gastroenterolog, kardiolog, endokrinolog) og en praktiserende læge. For at afklare galdekanalens tilstand udføres yderligere undersøgelser ved hjælp af ultralyd og radiopaque teknikker. Alvorlige patologier i de indre organer bør kompenseres så meget som muligt, trykket skal bringes tilbage til det normale, og blodsukkerniveauet skal kontrolleres hos diabetikere.

Forberedelse til operation fra øjeblikket af indlæggelse inkluderer indtagelse af let mad dagen før, en fuldstændig afvisning af mad og vand fra kl. 6-7 før operationen, og om aftenen og morgenen inden interventionen får patienten en udrensende klyster. Om morgenen skal du tage et brusebad og skifte til rent tøj.

Hvis det er nødvendigt at udføre en presserende operation, er tiden til undersøgelser og forberedelse meget mindre, så lægen er tvunget til at begrænse sig til generelle kliniske undersøgelser, ultralyd, idet han tager alle procedurer til højst to timer.

Efter operation...

Tiden brugt på hospitalet afhænger af den type operation, der udføres. Ved åben kolecystektomi fjernes suturerne efter ca. en uge, og varigheden af ​​indlæggelse er ca. to uger. I tilfælde af laparoskopi udskrives patienten efter 2-4 dage. Handicap gendannes i det første tilfælde inden for en til to måneder, i det andet - op til 20 dage efter operationen. Sygefraværet udstedes for hele hospitaliseringsperioden og tre dage efter udskrivning, derefter - efter klinikens skøn.

Dagen efter operationen fjernes dræning, hvis en er installeret. Denne procedure er smertefri. Før suturerne fjernes, behandles de dagligt med antiseptiske opløsninger..

De første 4-6 timer efter fjernelse af blæren skal afstå fra at spise mad og vand, må du ikke komme ud af sengen. Efter denne tid kan du prøve at stå op, men omhyggeligt, fordi svimmelhed og besvimelse er mulig efter anæstesi.

Næsten hver patient kan opleve smerter efter operationen, men intensiteten kan være forskellig med forskellige behandlingsmetoder. Selvfølgelig behøver man ikke forvente smertefri heling af et stort sår efter en åben operation, og smerter i denne situation er en naturlig komponent i den postoperative tilstand. For at eliminere det ordineres smertestillende medicin. Efter laparoskopisk kolecystektomi er smerten mindre og ret acceptabel, og de fleste patienter har ikke brug for smertestillende medicin..

Et døgn efter operationen er det tilladt at stå op, gå rundt i rummet, tage mad og vand. Af særlig betydning er kosten efter fjernelse af galdeblæren. I de første dage kan du spise grød, lette supper, mejeriprodukter, bananer, vegetabilske puréer, kogt kød med lavt fedtindhold. Kaffe, stærk te, alkohol, konfekture, stegt og krydret mad er strengt forbudt.

Da patienten efter kolecystektomi mister et vigtigt organ, der akkumuleres og rettidigt frigiver galden, bliver han nødt til at tilpasse sig de skiftende fordøjelsesforhold. Diæt efter fjernelse af galdeblæren svarer til tabel nr. 5 (lever). Du kan ikke spise stegt og fedtholdig mad, røget kød og mange krydderier, der kræver øget udskillelse af fordøjelseshemmeligheder, konserves, marinader, æg, alkohol, kaffe, slik, fedtede cremer og smør er forbudt.

Den første måned efter operationen skal du holde sig til 5-6 måltider om dagen, tage mad i små portioner, du skal drikke vand op til halvanden liter pr. Dag. Det er tilladt at spise hvidt brød, kogt kød og fisk, korn, gelé, mejeriprodukter, stuede eller dampede grøntsager.

Det er muligt at bruge koleretiske urter på anbefaling af en læge (dogrose, majsstigmas). For at forbedre fordøjelsen kan præparater, der indeholder enzymer (festal, mezym, pancreatin) ordineres.

Generelt har livet efter fjernelse af galdeblæren ikke væsentlige begrænsninger, 2-3 uger efter behandlingen kan du vende tilbage til din sædvanlige livsstil og arbejde. Diæt vises i den første måned, derefter udvides kosten gradvist. I princippet kan du spise alt, men du skal ikke slides med produkter, der kræver øget galdesekretion (fedtholdige, stegt mad).

I den første måned efter operationen vil det være nødvendigt at begrænse fysisk aktivitet noget, ikke at løfte mere end 2-3 kg og ikke at udføre øvelser, der kræver spænding i magemusklerne. I denne periode dannes et ar, som begrænsningerne er forbundet med.

Video: rehabilitering efter kolecystektomi

Mulige komplikationer

Normalt forløber kolecystektomi ganske godt, men nogle komplikationer er mulige, især hos ældre patienter, i nærvær af alvorlig samtidig patologi, i komplekse former for galdevejskade.

Blandt konsekvenserne er:

  • Suppuration af den postoperative sutur;
  • Blødning og abscesser i maven (meget sjælden);
  • Galdes udløb;
  • Skader på gallegangen under operationen;
  • Allergiske reaktioner;
  • Tromboemboliske komplikationer;
  • Forværring af en anden kronisk patologi.

En mulig konsekvens af åbne indgreb er ofte vedhæftningsprocessen, især med almindelige former for betændelse, akut kolecystitis og cholangitis.

Patientanmeldelser afhænger af den type operation, de gennemgik. De bedste indtryk er naturligvis tilbage efter en laparoskopisk kolecystektomi, når patienten bogstaveligt talt den næste dag efter operationen føler sig godt, aktiv og forbereder udskrivning. En mere kompliceret postoperativ periode og større traumer under den klassiske operation forårsager mere alvorligt ubehag, derfor skræmmer en sådan operation mange.

Cholecystektomi udføres hurtigst muligt, efter vitale indikationer, gratis, uanset bopælssted, solvens og statsborgerskab hos patienter. Ønsket om at fjerne galdeblæren mod et gebyr kan kræve nogle omkostninger. Omkostningerne ved en laparoskopisk kolecystektomi varierer i gennemsnit mellem 50-70 tusind rubler, at fjerne blæren fra mini-adgangen vil koste omkring 50 tusind i private medicinske centre, i statshospitaler kan du "mødes" 25-30 tusind, afhængigt af kompleksiteten af ​​interventionen og de nødvendige undersøgelser.

Laparoskopisk cholecystektomi

En sund galdeblære er et vigtigt og nødvendigt organ involveret i fordøjelsen, men med patologiske ændringer er dets normale funktion umulig. Tværtimod bliver en ændret galdeblære en kilde til problemer - dette er et potentielt fokus på smerte og udvikling af infektioner. Derfor har fjernelse heraf ingen alvorlig effekt på fysiologiske processer, hvilket letter den menneskelige tilstand.

Typer af cholecystektomi

Hvis den terapeutiske behandling af galden ikke giver resultater, eller der er klare indikationer for kirurgi, vil lægerne på Klinikken ved det centrale kliniske hospital på Det Russiske Videnskabelige Akademi i Moskva give anbefalinger om valg af driftsmetode. Dette kan være en klassisk åben kolecystektomi, endoskopisk galdeblærekirurgi eller mini-adgangskirurgi.

  • Laparoskopisk kolecystektomi er et indgreb, der har et lille kirurgisk traume, hurtig og ret let bedring. Gennem punkteringer i bugvæggen introduceres instrumenter og et videokamera. Som et resultat af luftinjektion gives der en oversigt over de nødvendige operationer. I nogle tilfælde leverer lægen dræning af væske fra det subhepatiske rum ved operationens afslutning. Efter 2-3 dage forlader patienten afdelingen på egen hånd og gendannes hjemme..
  • Betjening fra mini-adgang (snit 3-7 cm) - målet for de fleste patienter er at udføre en laparoskopisk kirurgi ved galdeblærens gallecystektomi. Denne type kirurgisk behandling er imidlertid ikke egnet til alle kliniske tilfælde. For at reducere graden af ​​skade under fjernelse af galdeblæren kan der træffes beslutning om at udføre en operation fra mini-adgangen under den rigtige kystbue - dette er et kompromis mellem traditionel abdominal kirurgi og laparoskopisk.

Hvis du får vist en planlagt operation (laparoskopisk kolecystektomi), skal du kontakte specialisterne på det centrale kliniske hospital på det russiske videnskabsakademi. Under betingelserne for et moderne hospital foretager vi på højt niveau alle operationer til fjernelse af galden - enkelthavn, retrograd (fra nakken), antegrade (fra bunden). Du kan angive omkostningerne ved operationen i prislisten på klinikens websted. Det er dog bedre at få alle vurderingsoplysninger og anbefalinger efter type direkte på høring af Central Design Bureau.

Laparoskopisk cholecystektomi er en minimalt invasiv fjernelse af galdeblæren ved hjælp af laparoskopisk teknologi gennem et centimeter snit. I dag er dette den eneste måde rutinemæssigt at behandle kronisk cholecystitis..

Operationen betragtes som den hyppigst udførte af alle udført på indre organer.

Fordele ved at bruge teknikken

  • Smertelindring efter operation.
  • Kort ophold på hospitalet (mindre end en dag).
  • Hurtig tilbagevenden af ​​patienten til den sædvanlige organisering af livet.
  • God kosmetisk effekt.
  • Forbedring af livskvaliteten.
  • Sandsynligheden for at udvikle en ventral brok er praktisk taget udelukket.
  • Minimal maveskade.

Indikationer for laparoskopisk kirurgi

Først træffes der en beslutning om behovet for en operation, og derefter er en teknik allerede valgt. I øjeblikket anses brugen af ​​en laparoskopisk teknik for at være berettiget i alle aldre af patienterne, selvom de er overvægtige.

Laparoskopisk kolecystektomi er indiceret til følgende sygdomme:

  • Kolecystitis, som ikke kan behandles ved konservative metoder;
  • Galdeblære cholesterosis;
  • Akut cholecystitis;
  • Cholecystolithiasis, som er asymptomatisk;
  • Galleblære tumorer (inklusive papillomer).

Hvis sygdommen ledsages af smerter, overrasker patienterne ikke den ordinerede operation.

Når sygdommen er asymptomatisk og opdages ved en tilfældighed, anbefales også kirurgisk behandling. I dette tilfælde er handlingen lettere.

Med denne diagnose er udviklingen af ​​papillomer mulig - godartede tumorer, så operationen begynder med en detaljeret undersøgelse af hulrummet for vækst af tumordannelsen. Hvis der er tvivl om uddannelsens kvalitet, er overgangen fra laparotomi til en åben type kirurgisk indgreb - abdominal kirurgi.

Når en laparotom kolecystektomi er uacceptabel?

Absolutte kontraindikationer:

  • Dårlig blodkoagulerbarhed;
  • Patologi med vitale funktioner i dekompensationsstadiet;
  • Patientens kritiske tilstand.

Relative kontraindikationer bestemmes som regel af bemandet på klinikken med moderne udstyr, patientens individuelle karakteristika og kirurgens oplevelse. Spørgsmålet om anvendelse af teknikken er en fælles beslutning fra kirurgen og anæstesilægen.

Der er situationer, hvor det ikke er muligt at udføre operationen på grund af anatomiske abnormiteter eller den inflammatoriske proces. I disse tilfælde udføres en åben operation..

Forberedelsesperiode

Der gennemføres en undersøgelse for at vurdere kroppens tilstand og identificere samtidige sygdomme:

  • Fysisk undersøgelse:
  • Blod- og urinprøver;
  • Ultralyd af indre organer;
  • EKG;
  • Røntgen eller bryst røntgen;
  • Lægeundersøgelse;
  • gastroskopi.

Denne liste kan udvides gennem koloskopi, MR og endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi..

Derudover er det nødvendigt:

  • Indfør kun let mad i menuen på forhånd;
  • Sæt en udrensende klyster to gange før operationen - om aftenen og om morgenen;
  • Om nødvendigt kan espumisan ordineres;
  • At tage et bad.

Alle lægemidler tages kun efter aftale med en læge..

Fremdrift i operationen

Laparotomisk cholecystektomi udføres under generel anæstesi og varer ca. 40 minutter. Procedurens stadier er som følger:

  • Kuldioxid indsprøjtes i bughulen..
  • Rør med ventiler introduceres, så værktøjer kan indsættes uden at frigive gas, og et rør med et videokamera - et laparoskop. Monitorerne viser fremdriften i operationen med en flere stigning.
  • Sæt trocars.
  • De holder galdeblæren med specielt værktøj, klemmer kanalen og arterien med klemmer.
  • Galdeblæren adskilles og fjernes.
  • Abdominal dræning udføres..

Rehabilitering

Patienten tilbringer de første postoperative timer i intensivpleje, hvorefter han overføres til afdelingen. Efter et par timer kan du stå op. Dræning fjernes næste dag. Restitution sker inden for en måned efter operationen:

  • Det er nødvendigt at overholde den daglige rutine;
  • Tag receptpligtig medicin.
  • Træning gradvist.

Behovet for slankekur findes kun i de første måneder efter operationen, mens kroppen gennemgår tilpasning til nye forhold. Seks måneder senere fjernes restriktionerne.

Når man taler om resultaterne af laparotomisk kolecystektomi, er det værd at bemærke, at kirurgi betragtes som den almindelige behandlingsmetode. Den største fordel er en hurtig gendannelse. Metodikken er sikker, konverteringsfrekvensen til en åben operation er minimal.

Komplikationer

Følgende negative konsekvenser er mulige:

  • Galdestrømmen ind i bughulen, hvis cystisk kanal er dårligt sutureret;
  • peritonitis;
  • Inflammatorisk proces;
  • Brok.

Anmeldelser

Næsten alle anmeldelser af vores patienter er positive - operationen betragtes som effektiv, hurtig og mindre traumatisk. Ubehagelige øjeblikke, som patienter er opmærksomme på:

  • Mavesmerter på grund af oppustethed;
  • Problemer med at trække vejret, da lungerne blev indsnævret;
  • Nødt til at sulte for første gang.

Alle disse fornemmelser går hurtigt. De opererede patienter er enige om, at disse symptomer kan tolereres, de er ikke sammenlignelige med fordelene ved kirurgi.

Hvor bedre at lave laparatomy?

Omkostningerne ved laparoskopisk operation er lidt højere end åben kirurgi, når musklerne i bugvæggen skærer hinanden. I betragtning af den reduktion i tidsforbruget på hospitalet er de samlede behandlingsomkostninger lavere end ved abdominal kirurgi.

Du kan finde ud af omkostningerne ved kirurgisk behandling på en konsultation med en specialist fra det centrale kliniske hospital på Det Russiske Videnskabelige Akademi i Moskva eller ved at ringe til klinikken.

Laparoskopisk cholecystektomi

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet på listen over fagfællebedømte videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

Når du har lært foredraget, vil du vide:

Når du har lært foredraget, vil du vide:

  • fordele ved laparoskopisk cholecystektomi (HL) sammenlignet med andre metoder til behandling af cholelithiasis - lægemiddel- og ultralydslithotripsy, laparotomi og hulecolecystektomi;
  • principper for patientudvælgelse for HL. Absolutte og relative kontraindikationer for operation.
  • Algoritme til præoperativ undersøgelse af patienter, træk ved præoperativ forberedelse og smertehåndtering;
  • stadier af udførelse af HX. Eventuelle intra- og postoperative komplikationer, taktik for postoperativ behandling af patienter, kriterier for arbejdskapacitet hos patienter, der gennemgår HL.

X-kirurgi er stadig den vigtigste behandling for patienter med kalkulær cholecystitis, hvor antallet stiger. Med en lang historie med alvorlige komplikationer udvikles, haster operationer, ofte udført i fravær af korrekt udstyr og kirurgens oplevelse, ofte giver et ugunstigt resultat, derfor stræber de over hele verden at udføre interventioner som planlagt i de tidlige stadier af forekomsten af ​​patologiske ændringer i galdeblæren.
Abdominal kirurgi er altid forbundet med en vis risiko for komplikationer både under selve interventionen og i den postoperative periode. Kolecystektomi er ledsaget af markant traume for det bløde væv i den forreste abdominalvæg, hvilket ofte fører til purulente komplikationer fra sårets side i den tidlige postoperative periode og efterfølgende brok i den forreste abdominalvæg. Derudover, selv i det ukomplicerede forløb i den postoperative periode, er opsvingsperioden meget lang. Derfor er søgningen efter andre, ikke-kirurgiske metoder til behandling af gallsten sygdom utvivlsomt berettiget.
Søgningen efter metoder til kemisk opløsning af galdesten har pågået i lang tid. Imidlertid er aktuelt tilgængelige medikamenter ikke universelle, deres litolitiske virkning er som regel begrænset af kolesterolberegninger, og når de tages oralt, er et langt behandlingsforløb nødvendigt, hvilket tolereres dårligt af et antal patienter på grund af toksiske bivirkninger. Den direkte virkning af litolytiske medikamenter på beregninger i galdeblæren kræver forudgående påføring af cholecystostomi, et indgreb fyldt med risikoen for komplikationer.
Store forventninger blev stillet til ekstrakorporeal ultralydødelæggelse af calculi i galdeblæren. Adskillige kliniske observationer har vist, at ved hjælp af en rettet ultralydbølge kan galdesten ødelægges i små fragmenter, der kan fjernes gennem cystisk kanal ind i leverkoledochus og derefter derfra ind i tolvfingertarmen. Ved anvendelse af avancerede lithotripters er proceduren temmelig smertefri, og med enkeltsten i galdeblæren opnås terapeutisk succes inden for flere sessioner. Metoden til ekstrakorporeal lithotripsy på trods af de høje omkostninger til udstyret begyndte at blive vidt brugt i udviklede lande. Imidlertid afslørede yderligere kliniske observationer en række negative konsekvenser af denne metode: tilstrækkeligt store fragmenter, der migrerer fra blæren, kan forårsage forekomst af obstruktiv cholecystitis, obstruktiv gulsot eller pancreatitis, kræver presserende abdominal eller endoskopisk kirurgi.
Litholytisk terapi og ekstrakorporeal lithotripsy har en anden betydelig ulempe - selv fuldstændig eliminering af sten i galdeblæren betyder ikke, at man skal helbrede patienten fra galdesten, da patologiske ændringer i galdeblæren bevares sammen med de faktorer, der tidligere førte til dannelse af beregning.
De seneste års mavekirurgi har taget et betydeligt skridt fremad takket være udviklingen og implementeringen i klinisk praksis af en række laparoskopiske operationer (appendektomi, vagotomi, brokskæring, kolonresektion osv.), Hvor cholecystektomi indtager en førende plads.
For første gang blev laparoskopisk kolecystektomi hos mennesker udført af Ph. Mouret (Lyon, Frankrig) i 1987 og fik derefter hurtig distribution og anerkendelse i de udviklede lande i verden. Laparoskopisk cholecystektomi kombinerer radikalisme (patologisk ændret galdeblære med calculi fjernes) med lav invasivitet (integriteten af ​​bløde væv i mavevæggen, primært aponeurose og muskler, er næsten fuldstændigt bevaret), hvilket reducerer restitutionstiden for patienter markant. I betragtning af at cholelithiasis oftere observeres hos kvinder, og ofte inden 30-40-årsalderen, er den kosmetiske virkning af interventionen også vigtig - små hudinsnit (5-10 mm) heles ved dannelse af subtile ar.
Laparoskopisk kolecystektomi har også fordele i forhold til kolecystektomi fra et lille (5-6 cm langt) laparotomisnit, der bruges af nogle indenlandske og udenlandske kirurger. Et lille snit i den forreste abdominalvæg begrænser undersøgelse og manipulation i sårens dybde, især når der fremhæves elementer i galdeblærens hals. I tilfælde af kolecystektomi under laparoskopisk kontrol er synligheden af ​​interventionsområdet normalt bedre end sammenlignet med operation fra et stort laparotomisnit, især med hensyn til cystisk kanal og arterie med samme navn. Derudover er der under laparoskopisk kirurgi en ikke-traumatisk undersøgelse mulig og om nødvendigt en instrumentel revision af alle organer i bughulen og lille bækken. Hvis der påvises samtidige sygdomme (kronisk blindtarmsbetændelse, små cyster på æggestokkene osv.) Efter afslutningen af ​​hovedindgrebet kan en anden operation udføres. Fordelene ved laparoskopisk cholecystektomi har allerede gjort det til den vigtigste behandling af beregnet cholecystitis i mange lande i verden, inklusive i vores land.
Indikationer for kolecystektomi ved hjælp af laparoskopiske teknikker:

  • kronisk beregnet cholecystitis;
  • polypper og kolesterose i galdeblæren;
  • akut cholecystitis (i de første 2-3 dage fra sygdommens begyndelse);
  • kronisk stenløs cholecystitis;
  • asymptomatisk cholecystolithiasis (store og små beregninger).

Blandt disse indikationer er den vigtigste kronisk beregnet cholecystitis. Det skal understreges, at hverken størrelsen af ​​beregningerne, deres antal eller sygdommens varighed i væsentlig grad bør have indflydelse på beslutningen om valg af metode til kirurgisk indgreb.
Galdeblærepolypose diagnosticeres nu mere og mere ofte på grund af den udbredte introduktion af ultralydundersøgelse i klinisk praksis. Kirurgi i denne kategori af patienter bør betragtes som obligatorisk på grund af muligheden for degeneration af polypper, dannelsen af ​​calculi i dem i fremtiden, samt udviklingen af ​​komplikationer i adskillelsen af ​​papillomatøs vækst og forhindring af cystisk kanal eller distal choledochus. Fordelene ved laparoskopisk kirurgi hos patienter med polypper og cholesterose i galdeblæren er ikke i tvivl, da periprocessen er fraværende eller svag, og ekstraktionen af ​​galdeblæren fra bughulen gennem en lille punktering er ikke forbundet med tekniske vanskeligheder.
Akut kolecystitis blev oprindeligt betragtet af kirurger som en kontraindikation til udførelse af cholecystektomi ved hjælp af en laparoskopisk teknik. Efterfølgende med akkumulering af klinisk erfaring blev det imidlertid tydeligt, at for en kvalificeret specialist inden for laparoskopisk kirurgi er implementeringen af ​​laparoskopisk cholecystektomi ved akut kolecystitis teknisk meget muligt, især i de tidlige stadier af sygdommens begyndelse, indtil der er udtalt infiltrative ændringer i galdeblæren og hepatoduodenal ligament.
Tilstedeværelsen af ​​sten i galdeblæren, selv i fravær af kliniske manifestationer (de såkaldte stenbærere), bør stadig betragtes som en indikation for kirurgisk behandling, da der ikke er nogen garanti for, at akut kolecystitis eller andre komplikationer ikke vil forekomme i fremtiden. Spørgsmålet om kirurgisk behandling i denne kategori af patienter er særligt presserende, når der er små og store sten i galdeblæren på grund af faren for deres migration ind i cystiske og almindelige galdekanaler og sandsynligheden for en ømme i galdeblæren. Kolecystektomi ved hjælp af laparoskopisk teknik i disse tilfælde bør naturligvis foretrækkes.
Kontraindikationer Som de vigtigste kontraindikationer for laparoskopisk kolecystektomi bør overvejes:

  • alvorlig pulmonal hjertesygdom;
  • forstyrrelser i blodkoagulationssystemet;
  • sen graviditet;
  • ondartet læsion af galdeblæren;
  • tidligere operationer på øverste etage i bughulen.

Laparoskopisk kolecystektomi udføres under betingelser med ret intens pneumoperitoneum (12-14 mm Hg), hvilket hæver membranen og forringer dens mobilitet, som igen ikke kan men har en negativ effekt på hjerte- og luftvejsfunktionerne, trods mekanisk ventilation. Hos patienter med svær pulmonal hjertesygdom kan operation gennem laparotomi, dvs. uden pneumoperitoneum, derfor foretrækkes frem for laparoskopisk kirurgi.
Forstyrrelser i blodkoagulationssystemet, som ikke korrigeres ved terapeutiske forhold, ledsaget af øget blødning af væv, vil skabe store vanskeligheder i alle faser af laparoskopisk intervention, hvilket er meget lettere og mere pålideligt at overvinde under operation ved laparotomi.
Sen graviditet bør betragtes som en kontraindikation for laparoskopisk kirurgi af to hovedårsager..
For det første vil en forstørret livmoder markant komplicere påføringen af ​​pneumoperitoneum og introduktionen af ​​trocars, og tarmsløjfer trukket til leveren vil begrænse adgangen til galdeblæren. For det andet vil en tilstrækkelig lang og intens pneumoperitoneum helt sikkert have en negativ effekt på tilstanden i livmoderen og fosteret.
Galleblærekræft er en relativ kontraindikation for laparoskopisk kolecystektomi, da det teknisk er vanskeligt at fjerne lymfeknuderne i området af leverporten og retroperitoneal plads. I denne henseende, med en rimelig mistanke om tilstedeværelsen af ​​en ondartet læsion i galdeblæren på grundlag af kliniske symptomer, ultralyddata og præoperativ kolangiografi, bør laparotomi-intervention foretrækkes.
De operationer, der udføres på organerne i den øverste etage i bughulen (mave, bugspytkirtel, lever, tværgående kolon osv.) Er kontraindikationer for laparoskopisk cholecystektomi, da dette dramatisk øger risikoen for skade på maveorganerne med introduktion af trocars og reducerer sandsynligheden for adgang til galdeblære og hepatoduodenal ligament på grund af organer loddet til den forreste abdominalvæg og vedhæftninger i det subhepatiske rum. En undtagelse kan være begrænsede operationer på venstre halvdel af den øverste etage i bughulen (gastrostomi, splenektomi), hvor vedhæftningsprocessen i epigastrium oftest er ubetydelig og normalt fraværende i højre hypokondrium. Udsat operationer i underetagen i bughulen og bækkenorganer er som regel ikke en kontraindikation for laparoskopisk kolecystektomi.
Preoperativ undersøgelse. Før laparoskopisk kirurgi skal patienterne gennemgå en omfattende klinisk undersøgelse. Under laparoskopisk kirurgi er der ingen mulighed for manuel revision af bughulen og bækkenorganerne; belastningen på luftvejssystemet og det kardiovaskulære system er stort.
Disse faktorer skal overvejes under præoperativ undersøgelse af patienter, der er planlagt til laparoskopisk cholecystektomi..
I denne kategori af patienter er det nu obligatorisk at gennemføre en ultralydundersøgelse, der tager sigte på at identificere forandringer fuldstændigt, ikke kun i leveren, galdekanalerne og bugspytkirtlen, men også i nyrerne, blæren, livmoderen og vedhængene. Dette skyldes behovet for at løse spørgsmålet om samtidig indgriben til samtidige sygdomme og viden om muligheden for deres manifestation i den postoperative periode. Ifølge indikationer udføres kolecystocholangiografi og endoskopisk retrograd pancreaticocholangiography.
Det skal understreges, at en grundig præoperativ undersøgelse ikke kun letter valg af metode og omfang af intervention, men også reducerer behovet for intraoperativ kolangiografi, der forlænger den samlede tid for laparoskopisk kirurgi.
Anæstesi. Kolecystektomi ved hjælp af en laparoskopisk teknik skal udføres under generel anæstesi med intubation af luftrøret og brugen af ​​muskelafslappende midler. Efter trakeal intubation er det nødvendigt at indsætte en sonde i maven for at tømme den fra luft og væske og efterlade den der under hele interventionen.
Teknikken til laparoskopisk kolecystektomi. Laparoskopisk kolecystektomi, som andre lignende operationer (appendektomi, vagotomi, brokskæring osv.), Udføres af et team af kirurger, og alle intra-abdominale manipulationer udføres ved hjælp af et farvebillede på en skærm transmitteret fra et laparoskop ved hjælp af et lille videokamera. Det skal bemærkes, at tv-billedets kvalitet (billedets klarhed, billedfarver, billedstabilitet) er vigtig, når man udfører laparoskopiske operationer.
Ved laparoskopisk cholecystektomi foretages fire små snit af huden på den forreste abdominalvæg til trocars, gennem hvilke et laparoskop og andre nødvendige instrumenter indsættes.
Først foretages et snit højere eller lavere nær navlen, en nål indsættes gennem det til påføring af en pneumoperitoneum, og derefter en trocar til et laparoskop.
Under en laparoskopisk undersøgelse af mavehulen og bækkenorganerne er opmærksom på leverens, milten, maven, omentum, løkker i tynde og tyndtarmen, livmoderen og vedhængene. Hos patienter, der gennemgik tidligere maveoperationer, er det nødvendigt nøje at undersøge vedhæftningerne mellem parietal peritoneum i den forreste abdominalvæg og de underliggende organer og i nærvær af enkle ledninger løse problemet med deres skæringspunkt for at forhindre mulig tarmobstruktion i den postoperative periode. Derudover skal du foretage en detaljeret undersøgelse af det store omentum - hvis kuldioxid kom ind i det, og kar ikke blev beskadiget, når maven blev punkteret med en nål eller når trocar blev indsat. Når operationsbordet er vandret, er galdeblæren normalt dårligt tilgængelig, fordi den er dækket med en omentum eller løkker tarme. Derfor, efter undersøgelsens afslutning, selv før introduktionen af ​​tre instrumental trocars, ændres operationsbordets position, hæves hovedenden med 20 - 25 ° og vippes bordet til venstre. I denne position falder tarmsløjferne og den større omentum noget ned, og maven forskydes til venstre, og galdeblæren, hvis den ikke smelter sammen med de omgivende organer, bliver mere tilgængelig til undersøgelse.
Hvis der ikke blev påvist nogen kontraindikationer for laparoskopisk cholecystektomi på abdominalundersøgelsestrinnet, introduceres yderligere tre instrumenttrocars i bughulen.
Hvis det ved undersøgelse konstateres, at galdeblæren er overdreven stresset (dræbende eller kronisk empyem af blæren) og dens væg er vanskelig at gribe med en klemme, evakueres indholdet delvist fra det først. For at gøre dette punkteres galdeblæren i det nederste område med en nål, og indholdet aspireres med en sprøjte eller ved sug.
Der er adskillige hovedstadier i laparoskopisk kolecystektomi: 1) tildelingen af ​​galdeblæren fra fusionen med de omgivende organer; 2) isolering, klipning og skæringspunkt mellem cystisk kanal og arterie med samme navn; 3) adskillelse af galdeblæren fra leveren; 4) ekstraktion af galdeblæren fra bughulen. Hvert af disse stadier af laparoskopisk intervention kan være ret kompliceret, hvilket afhænger af sværhedsgraden af ​​patologiske ændringer i galdeblæren og de omgivende organer.
Der er ofte vedhæftninger mellem galdeblæren og organerne der omgiver den. Oftest loddes kirtler i omentum til galdeblæren, sjældnere - mave, tolvfingertarmen og tyktarmen.
For at isolere galdeblæren gribes den med en klemme i bunden og løftes op med leveren. Så hvis vedhæftningerne mellem blæren og omentum er tilstrækkeligt "møre", fjernes omentums låse mekanisk fra galdeblæren ved hjælp af en "blød" klemme. For at adskille de tættere samlinger, kan saks eller en elektrisk kirurgisk krog bruges til at adskille dem. Når du udfører disse manipulationer, er det vigtigt, at den mekaniske eller højfrekvente skæringspunkt af vedhæftninger udføres direkte ved galdeblærens væg. Når adhæsioner adskilles, bliver galdeblæren sammen med leveren mere og mere "kastet tilbage" under membranen, indtil den når blærens hals.
Manipulationer på dette område skal udføres mest omhyggeligt..
Efter adskillelse af galdeblæren fra fusionen med de omgivende organer påføres en "hård" klemme på området af Hartmann-lommen, hvormed blærens hals trækkes op og til højre, hvorefter cystisk kanal og cystisk arterieområde bliver tilgængelig for observation og manipulation.
Ved galdekirurgi er viden om den normale anatomi af fusionen af ​​cystisk kanal og hepaticoholedoch såvel som mulige unormale muligheder af stor betydning. For at isolere den cystiske kanal og arterien med samme navn skæres peritoneumbladet først i galdeblærens hals, hvilket kan gøres ved hjælp af en saks eller en elektrokirurgisk krog. Sekvensen for tildeling af den cystiske kanal og arterien med samme navn kan være forskellige, dette afhænger i vid udstrækning af deres relative placering og sværhedsgrad af fedtvæv i Kahlo trekanten. I langt de fleste tilfælde er cystisk arterie placeret bag kanalen, og dens isolering er derfor først og fremmest berettiget hos patienter, hvor fedtlaget i denne zone ikke udtrykkes.
Efter dissektion af peritoneumarket i nakken udføres eksponering af den cystiske kanal ved hjælp af en klargøringskuffer, dissektor og en elektrokirurgisk krog. Hvis der er et løst bindevævlag omkring cystisk kanal, skiftes det med en tupfer nedad mod hepaticoholedoch. Tette ledninger og små fartøjer i denne zone er fanget og krydset af en elektrisk krog. For at udføre efterfølgende manipulationer på den cystiske kanal (påføring af klip og krydsning) er det ønskeligt at frigøre den i 1 - 1,5 cm. Klips påføres den isolerede cystiske kanal ved hjælp af en applikator og derefter krydses den. Slimhinden i stammen af ​​den cystiske kanal kan yderligere koaguleres med en elektrokirurgisk krog ved kort at tænde for en højfrekvensstrøm. Når den cystiske kanal isoleres, kan den cystiske kanals arterie beskadiges, hvis diameter er væsentlig mindre end diameteren af ​​den cystiske arterie, og derfor er blødningen fra den mindre intens.
Oftest er isoleringen af ​​den cystiske arterie, især hos patienter med svært fedtvæv i hepatoduodenal ligament, mere praktisk at udføre efter at have krydset den cystiske kanal. Det tilrådes at isolere cystisk arterie ved hjælp af en elektrokirurgisk krog og en dissektor. Den cystiske arterie omgås af dissektoren og fremhæver den i 1 cm, og klips påføres.
Et skæringspunkt mellem en arterie mellem overlejrede klemmer kan udføres med en saks eller en elektrisk kirurgisk krog, hvis der er et tilstrækkeligt mellemrum mellem klemmerne. Det er helt tilladt at klemme kun den proksimale del af arterien og brænde dens distale del eller dens grene tæt på blærens væg ved hjælp af en elektrokirurgisk krog.
Behovet for intraoperativ kolangiografi, når der udføres laparoskopisk kolecystektomi, forekommer sjældnere, hvis der udføres en fuld præoperativ undersøgelse af galdekanalen. Den vigtigste indikation for kolangiografi er vanskeligheden ved at identificere de topografiske og anatomiske forhold mellem cystisk kanal og leverkoledochus.
De tekniske detaljer ved tildelingen af ​​galdeblæren fra leverbedet til en vis grad afhænger af egenskaberne ved den anatomiske position mellem disse to organer.
Galdeblæren er placeret i en fordybning på leverens nedre overflade, kaldet galdeblærens seng. Dybden af ​​blæren i leveren er ganske variabel. Sjældent er den placeret dybt i parenchymen, så kun 1/2 eller 1/3 af dens nedre halvcirkel bestemmes på overfladen; oftest ligger det lavt, og har i nogle tilfælde endda en lighed med et mesenteri. Mellem væggen i galdeblæren og levervævet er der et lag løst bindevæv, som imidlertid i flere tilfælde kan blive tættere og tyndere som et resultat af inflammatoriske processer. I bindevevslag i galdeblæresengen og i bughinden, der passerer fra overfladen af ​​leveren til sidevæggene i galdeblæren; mange arterielle og venøse kar befinder sig, hvoraf ganske betydelig blødning er mulig, hvis dissektion eller stump præparation udføres uden forudgående koagulering.
Galdeblæren kan adskilles fra leveren og eksfolieres med en lille gasbind tupfer eller spatel; indfangning og knipning af bindevævsnorer, der indeholder kar med en elektrokirurgisk krog; dissekere grænsezonen mellem blære og lever med et spatellignende instrument ved hjælp af en højfrekvent strøm. I processen med adskillelse af blæren fra leveren ruller dens nakke og krop gradvist opad, så overgangszonen mellem den bageste væg af blæren og levernes leje altid er tilgængelig for visuel observation.
Når galdeblæren isoleres fra levervævet, på trods af brugen af ​​elektrokoagulering, kan forskellige blødningsintensiteter fra bedsområdet forekomme, hvis stop normalt udføres ved yderligere koagulering.
Ekstraktion af galdeblæren fra bughulen kan udføres gennem navlestrengen eller epigastriske trocars. Et navlestræk til at udføre denne manipulation har visse fordele. I det epigastriske område er tykkelsen af ​​mavevæggen normalt større end i navlestrømområdet; den epigastriske trocar indsættes skråt gennem rectus abdominis-muskelen, i forbindelse med hvilken sårkanalen er endnu længere; hvis det er nødvendigt at udvide såret i epigastrium, er det nødvendigt at dissekere både de forreste og bageste blade af vagina af rectus abdominis-muskelen, hvilket igen kræver en markant stigning i hudens snit; i den epigastriske zone er det teknisk vanskeligere at udføre lag-for-lag-suturering af sårene i den forreste abdominalvæg; Derudover er infektion mulig ikke kun i det preperitoneale og subkutane væv, men også i muskelvævet. Den navlestrøg udføres normalt direkte over navlen gennem midtlinjen, rectus abdominis er ikke beskadiget, sårkanalen er lige og kort, hvilket gør det lettere at sutere det senere. Hvis du derudover har brug for at øge hudinsnittet (normalt grænser det op til navlen øverst), er det mindre mærkbart, da det som regel trækkes ind i navlen..
Når man trækker galdeblæren, skal man være omhyggelig, da der med overdreven kraft gennem mikrohullerne i dens bund, der stammer fra en tidligere påført klemme, kan lækage af galderester i bughulen opstå. Derudover kan et brud på blærens væg forekomme med tab af beregninger i bughulen, hvis søgning og ekstraktion er teknisk ret vanskelig. For at forhindre sådanne komplikationer såvel som at fjerne galdeblæren med en eksisterende vægdefekt, der opstod, da den blev isoleret fra vedhæftningerne eller fra leverbedet, kan galdeblæren foreløbigt anbringes i en tilstrækkelig tæt plastikpose.
Det skal bemærkes, at ekstraktionen af ​​galdeblæren fra mavehulen er meget lettere, hvis der er god medicinsk muskelafslapning, samt når man fjerner det meste af det insufflerede kuldioxid fra mavehulen.
Da der fjernes galdeblæren, kan der forekomme infektion i sårkanalen i bugvæggen, er det bedre at skylle sidstnævnte med en antiseptisk opløsning. En defekt i aponeurosen sutureres med 1-3 sømme. Oprett derefter igen pneumoperitoneum og udfør en gentagen kontrolundersøgelse af bughulen, og om nødvendigt vask og grundig dræning.
Laparoskopisk kolecystektomi, som enhver kirurgisk og endoskopisk kirurgi, kan ledsages af forskellige komplikationer, herunder meget alvorlige, der kræver øjeblikkelig laparotomi. Hyppigheden af ​​disse komplikationer, deres rettidige diagnose og eliminering afhænger i vid udstrækning af kirurgens oplevelse.
De fleste fejl og komplikationer forekommer under laparoskopisk kirurgi, en mindre del af dem i den postoperative periode, men de er ofte forbundet med tekniske fejl og fejl, der er foretaget under interventionen.
Intrinsiske komplikationer kan forekomme i alle faser af laparoskopisk kirurgi; De vigtigste komplikationer er som følger:

  • skader på karvene i bugvæggen;
  • perforering af maven, tolvfingertarmen og tyktarmen;
  • hepaticoholedoch skader;
  • blødning fra cystisk arterie og dens grene;
  • seng blødning.

Sandsynligheden for skade på maveorganerne ved introduktion af trocars er meget lille, hvis den udføres med en tilstrækkelig intens pneumoperitoneum, især da tre af de fire trocars allerede er under visuel kontrol gennem et laparoskop.
En lille lækage af blod fra punkteringsstedet på mavevæggen er ikke så sjælden, men oftere stopper den hurtigt. Hvis blødningen ikke stopper, kan hæmostase opnås ved at indsprøjte en opløsning af novocaine med adrenalin omkring trocar eller ved koagulering langs sårkanalen med et elektrisk kirurgisk instrument, der gennemføres gennem trocar, og fjerne det gradvist udad.
Ved skade på tilstrækkeligt store arterielle kar kan sådanne foranstaltninger vise sig at være ineffektive, og derefter bør mere radikale metoder anvendes. Blødning kan stoppes ved at blinke hele tykkelsen af ​​den forreste abdominalvæg over og under trocar og ved at stramme ligaturet på en gasbindepude.
Når galdeblæren isoleres fra klæbeprocessen, kan der forekomme skader på det hule organ: mave, tolvfingertarmen, tyndtarmen og tyktarmen. Perforeringen af ​​maven er mindst sandsynlig, da dens væg er ret tyk.
Perforering af galdeblæren på et eller andet tidspunkt af laparoskopisk cholecystektomi forekommer ofte. Det forekommer ofte, når galdeblæren adskilles fra leveren, når der er cicatriciale ændringer i bindevævslaget mellem disse to organer. De resulterende defekter er som regel små (2-3 mm), sjældent større, gennem hvilke små sten kan falde ud af galdeblæren. I begge tilfælde påvirker imidlertid perforeringen af ​​blærevæggen ikke signifikant det efterfølgende interventionsforløb og forløbet af den postoperative periode..
Skader på lever-choledochus er en af ​​de mest alvorlige komplikationer ved laparoskopisk kolecystektomi. Risikoen for denne komplikation ved anvendelse af den laparoskopiske indgrebsteknik er endnu lidt højere sammenlignet med den traditionelle operation, da der ikke er nogen mulighed for manuel revision og om nødvendigt overgang til fordelingen af ​​galdeblæren "fra bunden". Sandsynligheden for skade på lever-choledochus øges naturligvis i anatomisk vanskelige situationer med cicatricial infiltrative processer i galdeblærens hals, cystiske og almindelige galdekanaler, især hvis de krænker de sædvanlige topografiske anatomiske positioner i organerne. Desværre kan et hak eller endda komplet skæringspunkt mellem de ekstrahepatiske galdekanaler forekomme i forholdsvis enkle tilfælde: med en kort cystisk yrotok, når en smal galdekanal let trækkes op ved trækkraft ved blærens hals og kan forveksles med den cystiske kanal, især når dens diameter ikke overstiger 4- 6 mm.
I tilfælde af grov skade på leverkoledok er det nødvendigt at udføre en laparotomi og korrigere den komplikation, der opstår. Med et lille snit af den ekstrahepatiske gallegang er det muligt at suturere det ved hjælp af laparoskopiske teknikker, hvor operationen afsluttes med ekstern dræning af leverkoledochus gennem cystisk kanalstubbe.
En frygtelig komplikation af laparoskopisk kolecystektomi blødning fra den cystiske arterie, især hvis den er helt krydset eller revet tæt på leverarterien. Den optimale mulighed i dette tilfælde ville tilsyneladende være øjeblikkelig laparotomi. Oftere kan der dog observeres blødning fra grenene i cystisk arterie eller dens bagagerum, men nær galdeblærevæggen. I dette tilfælde er det meget muligt at stoppe blødningen ved at fange karret med en klemme og derefter anvende et klips eller koagulere.
Adskillelsen af ​​galdeblæren fra leveren, på trods af brugen af ​​elektrokirurgiske instrumenter, ledsages ofte af let blødning fra forskellige dele af sengen, især med en dyb galdeblære, men de stoppes let ved yderligere koagulering. Med mere intens blødning er det bedre at fange blødningsbeholderen med en klemme og derefter koagulere for at opnå hæmostase..
Mange intraoperative komplikationer er ret lette at forebygge eller eliminere uden at skifte til laparotomi, og de har ikke nogen mærkbar effekt på forløbet af den postoperative periode..
Komplikationer efter laparoskopisk kolecystektomi er sjældne. En alvorlig komplikation af laparoskopisk kirurgi er galdekanal i bughulen. Det kan komme fra stuben i cystisk kanal (dårlig klipning eller ligering af kanalen), fra leverbedet og fra den beskadigede leverkoledochus. Med dræning tilbage i det subhepatiske rum og i mangel af tegn på peritonitis, er ventetid-og-se-taktik berettiget.
Hvis der er mistanke om skade på de ekstrahepatiske galdekanaler, skal det, før der træffes afgørelse om laparotomi, tilrådes at udføre endoskopisk retrograd kolangiografi, som kan indikeres ved indikationer (utilstrækkelighed af cystisk kanalstubbe, begrænset traume af leverkoledochus) gennem nasobiliær dræning gennem den store papilla. Ved kliniske tegn på peritonitis er laparotomi indikeret med det formål at gennemgå en grundig revision og rehabilitering af bughulen samt eliminere årsagen til galden peritonitis..
Et paraumbilisk sår, når en galdeblære fjernes gennem det, såres i langt større grad end andre. Derfor er forekomsten af ​​infiltrat af den forreste abdominalvæg i dette område ganske forståelig. For at reducere sandsynligheden for infiltratdannelse er det nødvendigt allerede i de første dage at sikre, at der ikke observeres nogen ansamling af blod eller sårudstrømning i det subkutane væv.
Postoperativ ledelse. Vi dvæler kun ved de generelle principper for patienthåndtering efter laparoskopisk kolecystektomi. Funktioner ved selve operationen, visse postoperative komplikationer, patientens alder og samtidige sygdomme gør det nødvendigt at foretage visse til tider meget betydelige justeringer og gennemføre målrettet terapi.
På grund af den ubetydelige skade på den forreste abdominalvæg fortsætter den postoperative periode hos patienter efter laparoskopisk kolecystektomi lettere end efter en lignende kirurgisk operation gennem bred laparotomitilgang. Allerede den første dag efter indgrebet af smerter fra maven forstyrres patienterne moderat, hvilket reducerer doseringen af ​​narkotiske smertestillende medicin eller opgiver deres anvendelse fuldstændigt.
Hos patienter med akut kolecystitis, især hvis under det operation, det purulente indhold fra galdeblæren trådte i bughulen, er antibiotikabehandling berettiget. Hos patienter, for hvilken cholecystektomi blev afsluttet ved dræning af de suprahepatiske og subhepatiske rum, frigives normalt op til 100-150 ml blodige væsker i løbet af den første 2 timer efter operationen (trods grundig aspiration er det ikke muligt at fjerne al væske helt fra bughulen under laparoskopisk kirurgi ) I det normale løbet af den postoperative periode, hvor der ikke er tegn på intra-abdominal blødning eller galdelækage, tilrådes det at fjerne det tynde dræningsrør ved udgangen af ​​1 dag, da det, efter at have udført sin funktion, kun kan bidrage til infektion i bughulen og begrænse patientens mobilitet.
Få timer efter operationen kan patienten få lov til at vende sig på sin side og sætte sig ned og ved udgangen af ​​1 dag - at stå op og bevæge sig uafhængigt. Dagen efter laparoskopisk kolecystektomi, på trods af det generelle velbefindende, skal patienten begrænse sig til drikkevæske ved udgangen af ​​2 dage kan du udpege tabel 5A, hvis der ikke er tegn på svækket motorisk evakueringsfunktion i mave-tarmkanalen. Efter vores mening er en for tidlig fødeindtagelse ikke berettiget, da det kan provokere eller øge sværhedsgraden af ​​komplikationer, der stadig er skjult efter operationen.
Det skal bemærkes, at mange patienter i de første dage efter laparoskopisk kolecystektomi er bekymrede over smerter i det supraklavikulære område, som oftere er på højre side, men hos nogle patienter på begge sider. De giver ofte patienter mere besvær end smerter fra sårne i den forreste abdominalvæg. Disse smerter forsvinder alene inden 3 til 4 dage uden at kræve medicin. Vi tror, ​​at sådanne smerter er forårsaget af en tilstrækkelig lang intraoperativ strækning og irritation af membranen af ​​kuldioxid indført i bughulen til at skabe pneumoperitoneum (phrenicus symptom).
Den generelle tilstand hos patienter efter laparoskopisk operation i de fleste tilfælde tillader i princippet, at de udskilles fra hospitalet den 2. dag, hvilket gøres i mange udenlandske medicinske institutioner. En sådan tidlig erklæring, hvis vi ikke kun tager højde for den økonomiske side af spørgsmålet, er efter vores mening næppe berettiget. Postoperative komplikationer kan kun forekomme eller manifestere den 3. fjerde dag (akut pankreatitis, subhepatisk eller paraumbilisk infiltrat osv.), Og så er der en fare for, at patienten ikke vil gennemgå en rettidig medicinsk undersøgelse, og at der derfor ikke ordineres passende behandling. Vi mener, at patienter som regel ikke skal udskrives tidligere i løbet af den postoperative periode normalt, end den 3. dag; udskrivningen er optimal den 4.-5. dag efter operationen, hvis patienten ikke bor for langt fra hospitalet.
Når der træffes beslutning om tidspunktet for genoptagelse af arbejdskraft hos patienter efter laparoskopisk cholecystektomi, er det naturligvis nødvendigt at tage hensyn til alder og samtidige sygdomme. Da skaden forårsaget af muskel-aponeurotiske lag i den forreste abdominalvæg normalt er lille, i tilfælde af en ukompliceret postoperativ periode, kan aktiviteter, der ikke er forbundet med fysisk aktivitet, påbegyndes den 10.-14. Dag efter interventionen.
Ved fysisk arbejde anbefales det at vente op til 4-5 uger, afhængigt af størrelsen på aponeurosis-snit i den paraumbiliske zone, som var nødvendig for at udtrække galdeblæren fra bughulen. Generelt kan handicapperioden for patienter efter laparoskopisk cholecystektomi være 2-3 gange mindre sammenlignet med dem efter konventionel operation.
Laparoskopisk cholecystektomi bør være den førende behandling for patienter med kronisk beregnet cholecystitis.
Erfaringerne hos indenlandske kirurger bekræfter data fra udenlandske forfattere om, at laparoskopisk kolecystektomi har et antal fordele i forhold til en lignende operation gennem laparotomi, hovedsageligt på grund af mindre traumer i den forreste abdominalvæg.
Det er imidlertid nødvendigt at understrege, at laparoskopisk kolecystektomi er en temmelig kompliceret "smykker" -operation, der kræver fremragende viden om de topografiske og anatomiske træk i denne zone og evnerne til at udføre instrumentelle manipulationer på et tv-billede. Der er ingen tvivl om, at den uafhængige implementering af denne operation kun kan startes efter at have bestået et specielt træningskursus, ikke kun af kirurgen, men også af en assistent, der arbejder med et laparoskop. Succesen med interventionen afhænger i vid udstrækning af sammenhængen i operationsteamet. Derudover er det tilrådeligt at udføre de første uafhængige operationer såvel som i konventionel kirurgi med hjælp fra en kirurg, der allerede har lang erfaring med at udføre sådanne interventioner.
Vi er nu ved oprindelsen af ​​et nyt lovende område med mindre traumatisk kirurgi, som uden tvivl vil udvide arsenalet for dets operationer hvert år. Hans skæbne afhænger af gyldigheden af ​​deres kliniske anvendelse - med vores arbejde kan vi lette eller omvendt komplicere dens dannelse.